昆明市醫(yī)療保險政策初稿(參考版)
2025-01-06 00:54本頁面
【正文】 ? 又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國際疾病分類標準將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價，按這種價格向醫(yī)院一次性支付。 ? 又稱為平均定額付費，首先由醫(yī)療保險機構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費用償付標準，然后醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次 (門診與住院人次 )向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。（ 2023年 1月1日 昆明市醫(yī)保付費方式實行總額預(yù)付制） ? 醫(yī)保機構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費用標準支付住院病人每日的費用，按預(yù)算規(guī)定的每次費用標準支付門診病人費用。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 第四部分 最新醫(yī)保知識 昆明市醫(yī)療保險病種結(jié)算算辦法 城鎮(zhèn)職工 城鄉(xiāng)居民 一類結(jié)算 二類結(jié)算 一類結(jié)算 二類結(jié)算 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 80% 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 90% 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 65% 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 75% 個人自付20% 個人自付 10% 個人自付35% 個人自付 25% 昆明市醫(yī)療保險病種結(jié)算算辦法 城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險最高支付限額 大病補充醫(yī)療保險最高支付20萬元 城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險最高支付限額度 6萬元 大病補充醫(yī)療保險最高支付限額 超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額 大病醫(yī)療保險基金支付，超過大病醫(yī)療保險最高支付限額 個人自付 醫(yī)療保險付費方式 ? 醫(yī)療保險支付方式有五種類型： ? 是最簡捷，運用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項目支付費用的結(jié)算方式，屬于后付制。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 四 .城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額 就是通常所說的“封頂線”，指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費用的 最高 限額度。 ③ .持醫(yī)?？ā⑸矸葑C至參保所屬縣級醫(yī)保中心選點。 選點途徑為： ① .辦理參保手續(xù)時在參保辦理經(jīng)辦點選點。 年 2023年： 342元 /人 2023年： 338元 /人 2023年： 400元 /人。 年 2023年 110元 /人 第三部分 昆明市醫(yī)療保障的第二張網(wǎng) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 ? 一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準 ? 二、統(tǒng)籌支付比例及生育住院報銷 ? 三、參保居民如何享受普通門診醫(yī)療待遇 ? 四、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 ： 2023年 50元 /人 特殊慢性病、特殊疾病 （六）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診費用結(jié)算 住院費用 由基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金 和 個人 共同承擔(dān)。 3.“ 特殊慢性病 ” 、 “ 特殊疾病 ” 待遇享受 ， 受 《 特殊病 、慢性病用藥范圍 》 的限制 ， 不同的病種有不同的用藥范圍 ，超出用藥范圍的費用 ， 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付 。 其中 特殊疾病患者 須選擇 二級 及其以上定點醫(yī)院就診 。 以上所以資料復(fù)印件需醫(yī)院蓋章 。 特殊慢性病、特殊疾病 （四）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎樣 申報 與確認？ “ 特殊慢性病 ” 、 “ 特殊疾病 ” 的確認須有二級以上醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療專家委員會審核確認 （ 主治醫(yī)師以上醫(yī)生簽字 ） ， 經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準 ， 并發(fā)給 “ 特殊慢性病 ” 、 “ 特殊疾病 ”就診 證 。按甲、乙類藥品、普通、特殊檢查治療、在職、退休及醫(yī)院等級的不同結(jié)算。 特殊慢性病、特殊疾病 （三）、 特殊 疾病的病種和范圍（ 6種） 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病?；純蓚€病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為 3000元。 特殊慢性病、特殊疾病 （二）、特殊慢性病門診費用結(jié)算 門診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費用按云醫(yī)保 [2023]63號文的規(guī)定進行結(jié)算，即超過起付標準，符合基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品費（不包括檢查、治療、化驗）， 不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級，統(tǒng)籌基金支付 80%，個人自付 20%。 、 Ⅲ 176。 （ 5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)（含因公和非因公人員）期間所發(fā)
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