房山區(qū)公費醫(yī)療改革政策培訓(參考版)
2025-01-03 15:45本頁面
【正文】 機關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險制度退休人員補充保險謝謝 謝謝演講完畢，謝謝觀看！。門診： 70％ 社區(qū)報 90% ； 小于 70歲 報 85％ ,社區(qū)報 90% 大于 70歲 報 90% 。門診：在職：年度內(nèi)超 1800元進入大額報銷；退休：年度內(nèi)超 1300元進入大額報銷。起付線以上： 在職 個人負擔 6% ，退 休個人負擔 3% 。：1300元以上： 在職個人負擔 10% ，退休個人負擔 5% 。 、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金損失的，由人力社保行政部門追回損失的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚未構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。 有上述行為之一，但未造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源和社會保障行政部門可以對該定點醫(yī)療機構(gòu)處 5000元以下罰款。 上述行為未造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源和社會保障行政部門可以對該個人處 1000元以下罰款。 ，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)追回被騙取的基金，并由人力資源和社會保障行政部門對該用人單位處騙取金額 1倍以上 3倍以下罰款；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 二、法律責任 用人單位的法律責任 1. 用人單位不按規(guī)定參加醫(yī)保和繳費 的 , 由勞動保障行政部門按國務 院《社會保險費征繳暫行條例》 的規(guī)定進行處罰。并監(jiān)督補充醫(yī)療保險資金的使用和運行情況。所屬社會保險基金管理中心、醫(yī)療保險事務管理中心負責公費醫(yī)療改革的具體業(yè)務和經(jīng)辦工作。補充醫(yī)療保險資金結(jié)余時結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，補充醫(yī)療保險資金不足支付時由區(qū)財政予以保障。 補充醫(yī)療保險資金納入本區(qū)社會保險基金財政專戶，單獨建帳、?？顚Ｓ谩Ｈ?、資金來源和管理 基本醫(yī)療保險基金和補充醫(yī)療保險資金由財政列入當年預算，并按月?lián)芨队萌藛挝唬萌藛挝话丛律侠U社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療費報銷流程 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險支 付的部分直接在定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算， 由單位補充保險報銷的部分由區(qū)醫(yī)保中心 審核報銷。殘疾軍人的醫(yī)療費 公費醫(yī)療殘軍仍執(zhí)行《關(guān)于一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障有關(guān)事宜的通知》 （京勞社醫(yī)發(fā)〔 2023〕 76號） 文件中規(guī)定的一至六級殘疾軍人的醫(yī)療補助標準。 生育醫(yī)療費 在未納入生育保險前，女職工因計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由基本醫(yī)療保險按照相關(guān)標準支付后，符合補充醫(yī)療保險報銷范圍的個人負擔部分，再由補充醫(yī)療保險支付； 女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險按規(guī)定支付。1300元以上住院醫(yī)療費住院起付線 1300元或 650元在職職工個人負擔 10%，退休人員個人負擔 5%。醫(yī)療費生育 工傷殘軍補充醫(yī)療保險支付范圍門診醫(yī)療費退休人員個人負擔5%。補充醫(yī)療保險費的籌集 按照相關(guān)規(guī)定，綜合考慮我區(qū)實際情況，確定我區(qū)補充醫(yī)療保險的籌資水平按在職職工繳費工資基數(shù)之和的 4%進行籌集。定點醫(yī)院選擇的其他有關(guān)規(guī)定（ 七）醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費 在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，急診除外； 在非定點零售藥店購藥的； 因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故 造成傷害的； 因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行 為造成的傷害； 因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的； 在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺 灣地區(qū)治療的； 按照國家和本市規(guī)定應由個人自付的。 參保人員因公外出和探親期間，在本行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定審核支付。 異地就醫(yī)人員的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇特殊病人員的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇 參保人員患惡性腫瘤放射及化學治療、腎透析、血友病、再生障礙性貧血、腎移植（包括肝腎聯(lián)合移植）及肝移植術(shù)后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，需在自己的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家作為特殊病就診醫(yī)院 。 參保人員可以直接到本市的Ａ類醫(yī)院、定點中醫(yī)院
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