【正文】 62謝謝！2023年 10月 23日下午江西省腫瘤醫(yī)院學(xué)術(shù)廳：臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)本課件內(nèi)容63謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH。根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢，有計(jì)劃地將抗菌藥物分批、分期地交替使用，可能是一項(xiàng)具重要意義的措施。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類，頭霉素類如頭孢西丁、頭孢美唑等，酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦等，也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。 即使體外試驗(yàn)對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。 55p 腸球菌 對萬古霉素耐藥 初見于 1988年，目前，腸球菌耐藥率逐年增加，耐藥譜愈來愈廣泛，表現(xiàn)為高水平耐青霉素，高水平耐氨基糖甙類及耐萬古霉素，屎腸球菌比糞腸球菌要嚴(yán)重得多 .p 屎腸球菌對各種抗生素的耐藥率均高于糞腸球菌，但對萬古霉素耐藥率糞腸球菌（ %）高于屎腸球菌（ %）；p 糞腸球菌對呋喃妥因多數(shù)敏感 (耐藥率 %)；p 碳青霉素烯類對腸球菌屬作用較差，尤其對屎腸球菌及其他腸球菌屬 VRE特點(diǎn)56（ 5）超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ ESBL）耐藥細(xì)菌細(xì)菌在持續(xù)的各種 β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的 β內(nèi)酰胺酶，擴(kuò)展了其耐受頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第３代及第４代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán) β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力，這些新的 β內(nèi)酰胺酶被稱為 ESBLs。來自東方鏈霉菌或土壤絲菌屬的糖肽類抗生素。目前，國內(nèi) PRSP的發(fā)生率在 4％左右，明顯低于歐洲國家，在亞洲也屬于中等水平，因此，在社區(qū)獲得性肺部感染病原菌中， PRSP尚不構(gòu)成嚴(yán)重威脅，青霉素類仍可作為首選治療藥物。53（ 3） 耐青霉素肺炎球菌（ PRSP）不僅對 β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對紅霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素等多種抗生素耐藥，其耐藥水平也越來越高。因此標(biāo)本來源也很重要，如果是痰標(biāo)本和咽拭子標(biāo)本就要區(qū)別對待，有時(shí)候是定植，沒有臨床表現(xiàn)，不需要治療。p 萬古霉素 是首選藥物，利福平、復(fù)方新諾明有一定的敏感性。p 兩種：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS) 甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌 (MSCNS） p MRCNS對左氧氟沙星、美羅培南、克林霉素、阿奇霉素耐藥率都超過了 70%。 醫(yī)院合理用藥評價(jià)專家組每月對全院抗菌藥物情況進(jìn)行評價(jià)分析 ，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。危重患者在未獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后， 再根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果考慮目標(biāo)用藥，如抗菌治療效果好，則不必?fù)Q藥，而 對 于 療效不佳的患者 則 調(diào)整給藥方案。 治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。（ 衛(wèi)辦 醫(yī)政 發(fā) 【 2023】 38號）4） 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA） 檢 出率高的醫(yī) 療 機(jī)構(gòu)，如果 進(jìn)行人工材料植入手 術(shù) ，可 選 用萬古霉素（ 給藥 ）或去甲萬古霉素（ 給藥 ） 預(yù) 防感染 。 Ⅱ 類手術(shù)切口基本上按此選擇預(yù)防用藥 。2） Ⅰ 類 (清潔 )切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素 如頭孢唑啉 作為預(yù)防用藥。選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥 代 動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。一般情況下， Ⅰ 類 (清 潔 )切口手 術(shù) 不需 預(yù) 防用 藥 ， 僅 在下列情況 時(shí) 考 慮預(yù)防用 藥 ：（ 1） 手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過 2小時(shí)、污染機(jī)會多；（ 2） 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （ 3） 異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（ 4） 有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等 )、營養(yǎng)不良等；（ 5） 經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（ 6） 經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。無需持續(xù)靜脈滴注氨基苷類 應(yīng)使 Cmax/MIC≥8 1日 1次給藥氟喹諾酮類 治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng) AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治療肺炎鏈球菌肺炎時(shí)AUC24/MIC應(yīng)為 2563每日給藥次數(shù)不宜多 已知藥物的 PD參數(shù)和藥物對細(xì)菌的 MIC值根據(jù) PK/PD原則制定給藥方案41怎樣恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬?？n 有效覆蓋：選擇敏感的藥物品種n 及時(shí)給藥： 第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療n 優(yōu)化治療：選擇合適劑量、 途徑、 間隔n 降階梯： 根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素n 正確的療程：避免過長時(shí)間使用藥物42（一） 、 嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，特別是重點(diǎn)加強(qiáng) Ⅰ 類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。3334阻斷耐藥性的阻斷耐藥性的 ““ 惡性循環(huán)惡性循環(huán) ””感 染 合 理 治 療臨 床治 愈細(xì) 菌 消 除不 合 理治 療細(xì) 菌未 消 除傳 播選 擇 耐 藥 菌耐 藥 性增 加3435根據(jù) PK/PD參數(shù)的特點(diǎn)將抗菌藥分為三大類3時(shí)間依賴性2濃度依賴性1時(shí)間依賴性且 PAE較長β內(nèi)酰胺類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素類、鏈霉素、萬古霉素氨基糖苷類、 喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素 B阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素類、碳青霉烯類 糖肽類、唑類抗真菌藥等多次給藥增加每次給藥劑量可適當(dāng)延長給藥間隔36抗菌藥合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮時(shí)間依賴型的抗菌藥物TMIC% = TMIC給藥間隔TMIC 給藥間隔時(shí)間濃度* TMIC： 血藥濃度超過 MIC的維持時(shí)間* TMIC%：血濃度超過 MIC時(shí)間與給藥間隔的比值p *血藥濃度高于 MIC 的時(shí)間是最主要參數(shù)p * 給藥間期并不需要都超過 MICp * TMIC% 3040% 起效p * TMIC% 4050% 保證有效的細(xì)菌清除 37衡量各種 各抗菌 藥物 PK/PD 的指標(biāo)血中濃度時(shí)間MIC氨基糖苷類的 安全性月刊薬事 №8 　森田邦彥（慶応大） Time above MICβ 內(nèi)酰胺類 ,大環(huán)內(nèi)脂類 ,糖肽類的治療效果　　谷濃度AUC / MIC喹喏酮