【正文】 ： 調(diào)查就是對客觀事實(shí)進(jìn)行核實(shí)和查證的過程 516 考點(diǎn)十 、保險理賠 的流程 517 、審批 、歸檔 ； ； ； ； ； 考點(diǎn)十 、。 (3)審核申請人所提供的證明材料是否完整、有效。 資料提交 資料受理 考點(diǎn)十 、保險理賠 的流程 (1)審核出險時保險合同是否有效。人壽險索賠時效五年，非壽險二年。 二 、保險公司的理賠原則 （一） 重合同、守信用 （二） 主動、迅速、準(zhǔn)確、合理 （三）實(shí)事求是原則 壽險理賠的流程 考點(diǎn)十 、保險理賠 的流程 513 接案 立案 初審 調(diào)查 核定 復(fù)核 審批 結(jié)案 歸檔 立案處理 515 報 案 索賠申請 立案條件 報案是指保險事故發(fā)生后，投保人或被保險人、 益人通知保險人發(fā)生保險事故的行為。 (一 )人壽保險的核保要素： 年齡和性別：死亡概率一般 隨著年齡的增加而增加 ；女性平均壽命要長于男性 46年 （二）風(fēng)險類別劃分 標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險： 屬于正常 的預(yù)期壽命 優(yōu)質(zhì)風(fēng)險： 低于標(biāo)準(zhǔn) 的費(fèi)率予以承保 弱體風(fēng)險：按照 高于標(biāo)準(zhǔn) 的費(fèi)率予以承保 不可保風(fēng)險： 有極高的死亡概率 ，致承保人無法按照正常 的大數(shù)法則分散風(fēng)險，只能拒保 512 考點(diǎn)九、人壽險核保 考點(diǎn)十、 保險理賠 514 一、保險理賠的含義： 保險理賠是指保險人在保險標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險事故后 ， 對被保險人或受益人提出的索賠要求進(jìn)行處理的行為 。 （一）財產(chǎn)保險的核保要素： 環(huán)境 占用性質(zhì) 標(biāo)的風(fēng)險 檢驗(yàn) 無處于危險狀態(tài) 中的財產(chǎn) 安全管理制度 的制定和實(shí)施情況 以往的事故記錄 道德情況 考點(diǎn)七、財產(chǎn)險核保 510 （二）劃分風(fēng)險單位 風(fēng)險單位是指一次風(fēng)險事故可能造成保險標(biāo)的損失的范圍。 510 考點(diǎn)六、復(fù)核簽章 復(fù)核時要注意審查：投保單 、 驗(yàn)險報告 、 保險單 、 批單以及其他各種單證是否齊全 ， 內(nèi)容是否 完整 、 符合要求 ， 字跡 是否 清楚 ， 保險費(fèi)計(jì)算 是否 正確 等 ， 力求準(zhǔn)確無誤 。 如有 附加條款 ， 將其粘貼在保單的正本背面 ，加蓋騎縫章 。 考點(diǎn)五、人身險核保 正常承保 屬于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險 優(yōu)惠承保 屬于優(yōu)質(zhì)風(fēng)險 有條件承保 承保決策 低于正常 承保 標(biāo)準(zhǔn) 但不屬于拒保的 59 拒保 投保條件明顯低于承保標(biāo)準(zhǔn) 510 考點(diǎn)六、繕制單證 單證的繕制要做到 內(nèi)容完整 、 數(shù)字準(zhǔn)確 、 不錯不漏無涂改 。 保險核保的來源主要有三個途徑 ：即投保人填寫的投保單、銷售人員和投保人提供的情況、通過實(shí)際查勘獲取的信息。 58 保險人對愿意購買保險的單位或個人 (即投保人 )所提出的投保申請進(jìn)行審核 ， 作出是否同意接受和如何接受的決定的過程 。 53 第五章 保險公司業(yè)務(wù)經(jīng)營的主要環(huán)節(jié) 一、準(zhǔn)保戶開拓 55 二、調(diào)查并確認(rèn) 客戶需求 準(zhǔn)保戶鑒定 考點(diǎn)二、保險銷售的主要環(huán)節(jié) （有保險需求、有交費(fèi)能力、 符合核保標(biāo)準(zhǔn)、容易接近） 準(zhǔn)保戶開拓的步驟 準(zhǔn)保戶開拓的途徑 分析準(zhǔn)保戶所面臨的風(fēng)險 分析準(zhǔn)保戶的經(jīng)濟(jì)狀況 確認(rèn)準(zhǔn)保戶的保險需求 （陌生拜訪、緣故開拓、連鎖介紹、直接郵件和電話聯(lián)絡(luò)等 ） 風(fēng)險分為必保風(fēng)險和非必保風(fēng)險 ，又要突出重點(diǎn) 保戶作出簡明、易懂、準(zhǔn)確的解釋 1．有針對性地解答 2. 促成簽約 3．指導(dǎo)準(zhǔn)保戶填寫投保單 考點(diǎn)二、保險銷售的主要環(huán)節(jié) 56 三 .設(shè)計(jì)并介 紹保險方案 四 .疑問解答并 促成簽約 一個完整的保險方案至少應(yīng)該包括： 保險標(biāo)的的情況 、 投保風(fēng)險責(zé)任的范圍 、 保險金額的大小 、 保險費(fèi)率的高低 、 保險期限的長短等等 。 保險銷售： 保險銷售是將保險產(chǎn)品賣出的一種行為，是保 險 營銷過程中的一個環(huán)節(jié) 。 多種原因既有被保風(fēng)險又有除外風(fēng)險或未保風(fēng)險， 保險人的責(zé)任視損害的可分性如何而定 。 損失 某保險人 所有保險人 額 的保險金額 的保險金額之和 （ 2）限額責(zé)任分?jǐn)偡绞? 損失 額 ＝ ／ ／ ＝ 某保險人責(zé)任 某保險人獨(dú)立責(zé)任限額 某保險人責(zé)任 所有保險人獨(dú)立責(zé)任之和 （ 3）順序責(zé)任分?jǐn)偡绞? 注意：課本中的例子 考點(diǎn)二十四： 近因原則的應(yīng)用 一、近因原則的應(yīng)用 （一） 近因的認(rèn)定方法： 從最初事件開始順推（ 注意書中的例子 ） 從損失開始逆推（ 注意書中的例子 ） 考點(diǎn)二十五： 近因的認(rèn)定 （二）近因的認(rèn)定與保險責(zé)任的確定 單一原因 （ 1） 多種原因均為被保風(fēng)險 。處理該受損標(biāo)的所有權(quán)的一切收益，歸 保險人 所有，即使該利益超過保險 賠款仍歸保險人 所有。 考點(diǎn)二十二：損失補(bǔ)償原則的派生原則 （ 2）物上代位權(quán) ： 是指保險標(biāo)的因遭受保險事故而發(fā)生全損時，保險人在全額支付保險賠償金之后，依法擁有對該保險標(biāo)的物的所有權(quán)，即代位取得受損標(biāo)的物上的一切權(quán)利 ① 物上代位權(quán)的取得 委付 委付是被保險人在保險標(biāo)的處于推定全損狀態(tài)時，用口頭或書面形式提出申請，愿意將保險標(biāo)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移給保險人，被請求保險人全部賠償?shù)男袨?。 ④ 代位求償權(quán)的行使范圍：財產(chǎn)保險 醫(yī)療保險 《中華人民共和國保險法》第六十條規(guī)定：人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。 ?在保險人向第三者行使代位求償權(quán)時，被保險應(yīng)當(dāng)向保險人提供必要的文件和其所知道的有關(guān)情況 ②代位求償權(quán)的實(shí)施對保險雙方的要求 考點(diǎn)二十一：損失補(bǔ)償原則的派生原則 ③ 代位求償原則的對象：任何對保險標(biāo)的的 損失負(fù)有賠償責(zé)任的第三者 都可以成為代位求償權(quán)的行使對象。 ?如果被保險未經(jīng)保險人同意放棄對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利，該行為無效 。 物上代位： 代位求償權(quán) ： 考點(diǎn)十九：損失補(bǔ)償原則的派生原則 （ 1）代位求償權(quán) ： ①代位求償權(quán)具備的條件： 保險標(biāo)的損失的原因是保險事故，同時又是由于第三者的賠償請權(quán) ? 被保險人未放棄向第三者的賠償請求權(quán) ? 保險人取得代位求償權(quán)實(shí)在按照保險合同履行了賠償責(zé)任之后 （即：先賠后追） 考點(diǎn)二十：損失補(bǔ)償原則的派生原則 保險人 ?其行使代位求償權(quán)的權(quán)限只能限制在賠償金額范圍以內(nèi) ?保險人不得被保險人就未取得保險賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償 《中華人民共和國保險法》第四十五條第三款規(guī)定： “ 保險人依照第一款行使代位請求賠償權(quán)利，不影響被保險人就未取得賠償?shù)牟糠窒虻谌哒埱筚r償?shù)臋?quán)利 ” ?保險人為滿足被保險人的特殊需要或者在法律的費(fèi)用超過可能獲得的賠償額時，也會放棄代為求償權(quán)。 考點(diǎn)十八：損失補(bǔ)償原則的派生原則 代位追償原則 的主要內(nèi)容 是指當(dāng)保險標(biāo)的因遭受保險事故而造成損失，依法應(yīng)當(dāng)由第三者承擔(dān)賠償責(zé)任時，保險自支付保險賠償金之日起，在賠償金額的限度內(nèi)，相應(yīng)取得向?qū)Υ藫p失負(fù)有責(zé)任的第三者請求賠償?shù)臋?quán)利 。 （ 2）維護(hù)社會公共安全，法人的 合法權(quán)益不受侵害。 限額責(zé)任賠償方法 用于 農(nóng)業(yè)保險中的 種 植業(yè)與養(yǎng)殖業(yè) 免賠額（率）賠償方法 考點(diǎn)十七：損失補(bǔ)償原則的派生原則 （一）保險代位原則 代位追償原則的含義： 保險人依照法律或保險合同約定，對被保險人所遭受的損失負(fù)有責(zé)任的第三者進(jìn)行求償（或追償）的權(quán)利或取得對保險標(biāo)的的所有權(quán)。 有利于防止被保險人通過保險獲取額外利益，減少道德風(fēng)險。 考點(diǎn)十五：損失補(bǔ)償原則的意義 有利于實(shí)現(xiàn)保險的基本職能。 這是損失補(bǔ)償原則 量 的規(guī)定。 這是損失補(bǔ)償原則 質(zhì) 的規(guī)定 。 考點(diǎn)十二：保險利益原則在保險實(shí)務(wù)中的應(yīng)用 保險利益原則在人身保險中的應(yīng)用 人身保險的保險利益的確立 《中華人民共和國保險法》第五十三條 規(guī)定：投保人對下列人員具有保險利益 本人 配偶、子女、父母 撫養(yǎng)、贍養(yǎng)、扶養(yǎng)關(guān)系 經(jīng)被保險人同意的 保險利益時效：在訂立保險合同時投保人必須具有保險利益，而索賠時不追究有無保險利益 。 考點(diǎn)十一：保險利益原則在保險實(shí)務(wù)中的應(yīng)用 保險利益原則在財產(chǎn)保險中的應(yīng)用 財產(chǎn)保險的保險利益的確立 財產(chǎn)所有人、經(jīng)營管理人對其所有的或經(jīng)營管理的財產(chǎn) 低押權(quán)人對低押財產(chǎn) 保管人、貨物的承運(yùn)人、各種承包人、承租人等對其保管、占用、使用的財產(chǎn) 財產(chǎn)保險利益時效 必須在保險合同訂立時到損失發(fā)生時的全過程中存在。 界定保險人承擔(dān)賠償或給付責(zé)任的最高限額。是基于偶然事件的發(fā)生而獲益或受損防止道德風(fēng)險的發(fā)生 。 （即：能夠以貨幣來計(jì)算、衡量或估價 ） 速記方法：確定、合法、有價 考點(diǎn)十：保險利益原則對保險經(jīng)營的意義 從根本上劃清保險與賭博的界限 名稱 不同點(diǎn) 相同點(diǎn)保險賭博保險關(guān)系是建立在投保人對保險標(biāo)的具有保險利益的基礎(chǔ)上，只有在經(jīng)濟(jì)利益受損的條件下才能得到保險金賠付。 （即：符合法律規(guī)定、與社會公共利益相一致） 保險利益必須是確定的利益。保險利益是指投保人對保險標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益。 《中華人民共和國保險法》第二條規(guī)定： “ 投保人對保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險利益。 棄權(quán)與禁止反言的限定 :不僅可約束保險人的行為 ,要求保險人為其行為及其代理人的行為負(fù)責(zé) ,同時也維護(hù)了被保險人的權(quán)益 ,有利于保險雙方權(quán)利 、 義務(wù)關(guān)系的平衡 . 考點(diǎn)六：違反最大誠信原則的表現(xiàn)及后果 違反最大誠信原則的表現(xiàn)及其法律后果 （ 一）違反最大誠信原則的表現(xiàn)形式 漏報 —— 不予告知 誤告 —— 告知不實(shí) 隱瞞 —— 有意不報 欺詐 —— 虛假告知 考點(diǎn)七：違反最大誠信原則的表現(xiàn)及后果 （二）違反最大誠信原則的法律后果 投保人 未就保險標(biāo)的危險程度增加的情況通知 保險人 慌稱發(fā)生保險事故 違反告知的法律后果 故意不履行如實(shí)告知義務(wù) 過失不履行如實(shí)告知義務(wù) 編造虛假事故原因或擴(kuò)大損失程度 申報的被保險人年齡不真實(shí) 故意制造保險事故 保險人 未盡責(zé)任免除條款明確說明義務(wù)的法律后果 隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況的法律后果 考點(diǎn)八：違反最大誠信原則的表現(xiàn)及后果 違反保證的法律后果 保險人不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任 保險人解除保險合同 注：保險公司及其工作人員在保險業(yè)務(wù)中隱瞞