【正文】 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 歡迎登陸 第二軍醫(yī)大學 附屬長海醫(yī)院麻醉科網(wǎng)頁 東方麻醉網(wǎng) 。 維生素 B12可引起過敏性反應，使用時應注意。肌肉注射后 1h血漿濃度達高峰，作用時間約 8h。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 維生素 B12，又名氰鈷胺，為細胞合成核苷酸的重要輔酶。成人每次 10～ 30mg，加入到疼痛治療復合液中使用，可局部注射、關節(jié)腔注射或硬膜外腔給藥。維生素 B1能維持機體神經、心血管、消化系統(tǒng)的正常功能。 患有嚴重心臟病，青光眼、前列腺肥大以及尿潴留者禁用。成人用量為一日 10～ 50mg，一般從小劑量開始，而后根據(jù)病情和耐藥情況逐漸增加?？诜?8～ 12h血藥濃度達高峰，作用時間為 24～ 48h。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥，通過減少 NE和 5HT的重吸收，阻斷乙酰膽堿毒蕈受體和組胺受體，達到鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮等作用。膝關節(jié)術后在關節(jié)內用新斯的明可以有效鎮(zhèn)痛。志愿者鞘內注射新斯的明可以增加腦脊液中乙酰膽堿濃度，并對傷害性刺激有鎮(zhèn)痛作用。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 毒蕈堿膽堿能受體主要集中于脊髓背角淺層，參與傷害性感覺的調控。椎管內應用可樂定不影響運動或本體感覺功能，無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 主要用于術后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛的治療，給藥途徑為神經鞘內或椎管內給藥。其鎮(zhèn)痛作用機制是抑制脊髓后角水平傷害性刺激的傳導，明顯減弱傷害性神經元的放電，從而產生長時間強效鎮(zhèn)痛作用。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 可樂定，又名可樂寧、氯壓定，為 α 2激動劑。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 與靜脈給藥一樣，椎管內氯胺酮也有一定的不良反應，但不會引起循環(huán)系統(tǒng)的過度興奮，不會抑制呼吸功能，中樞神經系統(tǒng)的副作用較小。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 小劑量氯胺酮用于疼痛治療時主要是經硬膜外腔給藥，用量為 ，一般不超過 ，否則會出現(xiàn)全身麻醉現(xiàn)象。min))對術后鎮(zhèn)痛有效，可減輕阿片類用藥量 50%。硬膜外氯胺酮脊髓毒性仍令人擔憂。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 其它藥物 ? 曲馬多 ? 氯胺酮 ? 可樂定 ? 新斯的明 ? 阿米替林 ? 維生素 B1 ? 維生素 B12 小劑量靜脈氯胺酮和硬膜外注射嗎啡可以改善預先鎮(zhèn)痛的效果。目前研究熱點主要在與 NMDA受體的非競爭性結合，認為是其麻醉和鎮(zhèn)痛作用的唯一機制。如果出現(xiàn)呼吸抑制，可用納洛酮拮抗。肝腎功能不全、心臟病患者、孕婦、哺乳婦女應慎用。曲馬多與作用于中樞神經系統(tǒng)藥物 (鎮(zhèn)靜藥，催眠藥 )合用，有增效作用。對呼吸抑制作用弱，尤適用于老年人和嬰幼兒的鎮(zhèn)痛；此外，曲馬多也可以作為癌痛三階梯治療方案的選用藥物。曲馬多起效迅速，口服20～ 30min起效， 30～45min達峰值，作用時間為4～ 5h。其非阿片機制則是指其具有通過調節(jié)神經遞質 (去甲腎上腺素和5羥色胺 )的釋放和吸收，從而增強中樞神經系統(tǒng)對疼痛的下行傳導抑制作用。具有獨特的雙重鎮(zhèn)痛機制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 神經破壞藥 除以上五大類疼痛治療藥物外，常用的疼痛治療藥物還有：曲馬多、氯胺酮、可樂定、阿米替林以及 B族維生素中的 B1和 B12。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 神經破壞藥 ? 乙醇 ? 苯酚 酚甘油作用于神經組織后，也有一定的神經滅活不全及神經再生現(xiàn)象，用藥后仍可產生強烈的刺激性。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 神經破壞藥 ? 乙醇 ? 苯酚 苯酚與乙醇在神經阻滯程度上有一定的差別，一般認為無水乙醇能產生完全性的神經破壞作用，從而徹底地阻斷神經的傳導。酚甘油鎮(zhèn)痛作用維持時間與無水乙醇基本相同。臨床常把苯酚溶于甘油中而得到酚甘油，常用濃度為 7%～ 10%酚甘油。苯酚既是神經破壞藥，又是殺菌劑。因此，非破壞性疼痛治療，不主張使用無水乙醇。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 神經破壞藥 ? 乙醇 ? 苯酚 神經破壞后所產生的最嚴重不良反應是運動神經和交感神經的破壞，病人會產生面癱，無汗，肢冷，運動功能喪失，大小便失禁等癥狀?？删植孔⑸洌部山浻材ね?、蛛網(wǎng)膜下隙給藥，用量為每次 ～ 5ml，可反復使用，直至達到滿意的無痛效果。無水乙醇作用于神經組織后，3～ 10日起效，鎮(zhèn)痛作用一般維持 2～ 4個月，個別可長達 6～ 12個月。常用的主要有兩種，即乙醇和苯酚。無胃腸外的劑型。 COX2特異性抑制劑包括 celecoxib (西樂葆 )， refecoxib (羅非昔布 )，meloxicam (美洛昔康 )，lornoxicam (氯諾昔康 )。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ? 阿司匹林 ? 吲哚美辛 ? 布洛芬 ? 芬必得 ? 雙氯芬酸鈉 ? 奧濕克 ? 選擇性 COX2抑制劑 高選擇 COX2抑制劑不宜長期使用，但可用于手術后疼痛的治療。兩種COX同功酶在生理和病理方面存在一定的重疊性。選擇性抑制COX2的藥物具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，而常見的 NSAIDS相關的胃腸或腎臟毒副作用則較弱。人們研制出可與 COX2酶活性位點結合而不與 COX1柱狀結合部位結合的藥物。兩種 COX同功酶： CONl是結構酶，COX2是機體內出現(xiàn)炎癥介質后誘導產生的。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ? 阿司匹林 ? 吲哚美辛 ? 布洛芬 ? 芬必得 ? 雙氯芬酸鈉 ? 奧濕克 ? 選擇性 COX2抑制劑 NSAIDS通過抑制環(huán)氧合酶(COX)產生藥理作用， COX催化花生四烯酸合成前列腺素。 由于米索前列醇可引起子宮平滑肌的收縮，故孕婦、臨產婦禁用。除用于各種炎癥性疼痛之外，尤其適用于合并有胃腸道不適的疼痛病人使用。達到有效地保護胃粘膜的作用，免除了雙氯芬酸鈉對胃腸道的損害。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ? 阿司匹林 ? 吲哚美辛 ? 布洛芬 ? 芬必得 ? 雙氯芬酸鈉 ? 奧濕克 ? 選擇性 COX2抑制劑 主要成分為雙氯芬酸鈉，不同之處是加入了胃腸道粘膜保護劑 米索前列醇。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ? 阿司匹林 ? 吲哚美辛 ? 布洛芬 ? 芬必得 ? 雙氯芬酸鈉 ? 奧濕克 ? 選擇性 COX2抑制劑 雙氯芬酸鈉的劑型較多，有膠囊、腸溶衣片、栓劑、針劑和乳膠劑等，各種劑型均有良好的鎮(zhèn)痛效果。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ? 阿司匹林 ? 吲哚美辛 ? 布洛芬 ? 芬必得 ? 雙氯芬酸鈉 ? 奧濕克 ? 選擇性 COX2抑制劑 雙氯芬酸鈉主要用于關節(jié)炎性疼痛，如風濕性、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊椎炎、骨關節(jié)炎、脊椎關節(jié)炎等各種炎癥所致的發(fā)熱和疼痛。其藥理特點是藥效強，為吲哚美辛的 2～，不良反應輕，劑量小，個體差異小。 芬必得的不良反應和禁忌證與布洛芬相同。芬必得的劑量為每粒膠囊 300mg，每次 1～ 2粒，每天早、晚各服一次。 鎮(zhèn)痛藥物及其在疼痛治療中的應用 ◆ 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ? 阿司匹林 ? 吲哚美辛 ? 布洛芬 ? 芬必得 ? 雙氯芬酸鈉 ? 奧濕克 ? 選擇性 COX2