【正文】 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1組織活檢術(shù)知情同意書(shū)醫(yī)院組織活檢術(shù)知情同。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。11) 我理解如果我年齡較大，患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或既往有結(jié)核、肝炎等慢性感染性疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。9) 我理解我可能有較小的機(jī)率出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。7) 我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺(jué)、妄想等）。5) 我理解我可能出現(xiàn)反酸、燒心，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血。3) 我理解我可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、水鈉潴留、充血性心力衰竭。1. 我理解此治療方案可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 我理解我出現(xiàn)感染的機(jī)率和風(fēng)險(xiǎn)可能增加，如：結(jié)核、病毒、細(xì)菌、霉菌感染。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下甲基強(qiáng)地松龍沖擊治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。根據(jù)病情，選擇性給與甲基強(qiáng)的松龍200mg, 500mg或1000mg，一般靜脈給藥3天。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書(shū)醫(yī)院甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。10. 我理解對(duì)于住院期間新發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療健康問(wèn)題，需要進(jìn)行上述檢查以外的其它化驗(yàn)檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員將及時(shí)與我溝通，以取得我的配合。8. 我理解我提供的生物樣本和糖尿病相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)被用于科學(xué)研究，我并不能從中直接受益。一旦發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，將得到全力搶救。5. 我理解由于現(xiàn)有的醫(yī)療水平條件的限制，糖尿病本身及其影響因素的復(fù)雜性，以及治療措施療效出現(xiàn)的延后性，住院期間不可能完全達(dá)到治療目標(biāo)，且糖尿病及其并發(fā)癥是不可根治的，需要我積極配合，門(mén)診長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，才能延緩疾病的進(jìn)展。3. 我理解糖尿病患者，尤其老年、病程長(zhǎng)伴有心腦血管等其它疾病者，不管在住院前還是住院后，都存在發(fā)生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件發(fā)生（包括感染、急性心腦血管事件，外傷，藥物不良反應(yīng)等）的風(fēng)險(xiǎn)，盡管住院期間會(huì)得到更及時(shí)的救助，但有時(shí)是無(wú)法預(yù)測(cè)的，一旦發(fā)生，將得到全力搶救。我理解不全面的檢查評(píng)估將對(duì)治療方案的合理制定產(chǎn)生一定的影響?；颊咛峁┥飿颖臼亲栽傅模耆菫樘悄虿】茖W(xué)研究提供支持，拒絕提供生物樣本的患者所得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不會(huì)受到任何影響診療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我針對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的診療方案根據(jù)不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我疾病診療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論?；颊叩纳飿颖緦⒁詳?shù)碼標(biāo)記，以血清和DNA（一種從血液中提取的遺傳物質(zhì)，將被用于今后的糖尿病遺傳學(xué)研究）形式長(zhǎng)期存放在榮縣仁康醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室，直到用完為至。糖尿病患者住院期間進(jìn)行的檢查（包括病史，體檢，化驗(yàn)和器械檢查）會(huì)產(chǎn)生大量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；患者住院期間的生物樣本（包括血液和尿液）進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)的檢測(cè)后會(huì)剩余部分樣本（通常作為醫(yī)療垃圾被銷(xiāo)毀），將這些剩余樣本進(jìn)行收集儲(chǔ)存，供今后研究分析所用是一種經(jīng)濟(jì)有效的途徑。（3）糖尿病患者數(shù)據(jù)庫(kù)和生物樣本庫(kù)的建立及其意義：糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理至今沒(méi)有徹底弄清，現(xiàn)有的治療措施還不能根治糖尿病或阻止糖尿病的進(jìn)展。（2）糖尿病相關(guān)檢查：測(cè)定空腹胰島素、餐后2小時(shí)胰島素、空腹C肽、餐后2小時(shí)C肽評(píng)估胰島B細(xì)胞功能；測(cè)定胰島細(xì)胞抗體（ICA）和谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）為1型糖尿病診斷提供依據(jù)；測(cè)定糖化血紅蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近23月或23周血糖控制情況；測(cè)定尿白蛋白/肌酐（3次）了解腎臟受損情況；眼底照像了解有無(wú)視網(wǎng)膜病變；誘發(fā)電位了解是否存在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；膀胱B超了解是否存在糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的膀胱功能失調(diào)；心電和心率變異監(jiān)測(cè)了解是否存在嚴(yán)重的心律失常；頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病變；指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)，了解血糖的變化。根據(jù)病因不同，糖尿病可以分為多個(gè)類(lèi)型，不同病因類(lèi)型、同一類(lèi)型的不同發(fā)展階段和伴隨疾病的不同使每個(gè)病人的病情存在差異；不同降糖藥物具有不同的作用機(jī)理，具有不同的適應(yīng)癥和禁忌證，只有對(duì)這些因素進(jìn)行綜合評(píng)估才能制定適合每個(gè)具體患者的最佳的治療方案，在必要的時(shí)候需要對(duì)某些檢查進(jìn)行復(fù)查以利于診療方案的調(diào)整。因糖尿病并發(fā)癥涉及到其它的器官和組織，有時(shí)需要其他專(zhuān)科的配合和支持。6）對(duì)伴發(fā)病如高血壓、血脂紊亂等的治療將依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)疾病的防治指南制定醫(yī)療方案。4）糖尿病教育：住院期間醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)為患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的講解，有助于患者配合醫(yī)務(wù)人員獲得糖尿病的滿意控制。2）運(yùn)動(dòng)：住院期間根據(jù)病情進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于控制血糖。2）糖尿病相關(guān)檢查：空腹胰島素；餐后2小時(shí)胰島素；空腹C肽；餐后2小時(shí)C肽；ICA；GAD抗體；糖化血紅蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；誘發(fā)電位；膀胱B超；心電和心率變異監(jiān)測(cè)；頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈彩超；踝肱比；指端毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)；骨密度和骨代謝指標(biāo)測(cè)定；甲狀腺功能和相關(guān)抗體檢測(cè)。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1糖尿病診療知情同意書(shū)醫(yī)院糖尿病診療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有糖尿病及 （并發(fā)癥）， （伴發(fā)?。?，需要在內(nèi)分泌病房進(jìn)行化驗(yàn)檢查及治療。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。，可能影響治療效果。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡。12) 如有心臟起搏器患者需要在治療前調(diào)整起搏模式，避免通電時(shí)對(duì)起搏器功能的影響。10) 部分病例病變切除后由于之前病理診斷明確無(wú)須再次送病理檢查或由于客觀原因造成切除標(biāo)本無(wú)法取出送病理檢查。8) 部分患者治療前因診斷需要需加做超聲內(nèi)鏡檢查。6) 因意外情況或病人特殊情況或其它原因不能完成治療或不能一次完成治療，可根據(jù)病人情況決定下一步治療。4) 出血：切除病變后少數(shù)患者可導(dǎo)致出血，可通過(guò)局部注射、氬氣、鈦夾等治療手段達(dá)到治療或預(yù)防目的，不排除極少數(shù)患者需要輸血、手術(shù)止血等治療手段。2) 胃鏡麻醉藥物過(guò)敏、誤吸等。：內(nèi)鏡下消化道息肉切除是比較復(fù)雜的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，也并不能完全保證實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施的效果。為了防治上述病變的進(jìn)一步發(fā)展，可通過(guò)內(nèi)鏡下消化道息肉切除達(dá)到治療目的。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書(shū)醫(yī)院內(nèi)鏡下消化道息肉切除知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的□食管□胃□結(jié)腸□直腸 患有 病變，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行□高頻電凝切除,□粘膜切除, □粘膜下層膜剝離術(shù)治療。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。腸鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。巨大腹主動(dòng)脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。疑及休克、腸壞死等危重患者。高度脊柱畸形患者。消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。已確診的腸道病變?nèi)缪装Y性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需定期隨訪復(fù)查者。原因不明的消化道出血。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1腸鏡檢查知情同意書(shū)醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生告知我可能患有 ，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)行腸鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。l 我理解我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。胃鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下胃鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。明顯的主動(dòng)脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者?？谇谎屎砑毙匝装Y患者。疑及休克、消化道穿孔等危重患者。高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。懷疑上消化道異物患者。上消化道X線鋇餐檢查不能確定病變性質(zhì)者。胃鏡檢查的適應(yīng)證：凡有上消化道癥狀，疑及食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下血管瘤（靜脈畸形）切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果