【正文】 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。術(shù)后出血，對癥處理； 4)由于墊肩或體位變動導(dǎo)致原發(fā)病加重，甚至危及生命； 5)肺部并發(fā)癥：如肺炎、肺膿腫，支氣管炎、肺炎、肺不張等； 6)術(shù)中術(shù)后急性窒息致死亡； 7)術(shù)后喉狹窄； 8)置管位置不佳，必要時二次手術(shù)； 9)術(shù)后傷口感染，不愈合或愈合延遲； 10)術(shù)后呼吸功能不佳，導(dǎo)致拔管延遲或終生帶管：根據(jù)不同病因，酌情處理； 11)術(shù)后脫管； 12)其它難以預(yù)料的 意外。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。 ⑥ 氣胸及縱隔氣腫：輕者無明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。 ： 1)心腦血管意外：心律失常、心跳驟停等； 2)術(shù)中損傷氣管周圍組織，可導(dǎo)致：①血管損傷，出血；②食管損傷，氣管 食管瘺：少見。 。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 1氣管切開術(shù)知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 氣管切開術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知患者 有 ， 為保證氣道通暢，改善呼吸功能，需要在局麻 +靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行氣管切開術(shù)。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能 存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ，可能影響操作效果。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚 至危及生命。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫(yī)生告知患者 氣管插管和機(jī)械通氣 可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與患者的醫(yī)生討論。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 1氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知患者有 ，需要 進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其 它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術(shù)治療； 3) 穿刺 部位局部血腫，皮下氣腫； 4) 心血管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5) 周圍組織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無汗）等； 6) 空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等； 7) 血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等； 8) 穿刺中或穿刺后可進(jìn)入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn) 氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等； 9) 穿刺及置管失??； 10) 滲液、滲血，出血量大時可出現(xiàn)休克甚至危及生命； 11) 導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等； 12) 上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 □ 其它 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 □ 深 靜脈置管術(shù)主要是為了 解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳的免疫凈化患者。 □為方便化療或造血干細(xì)胞移植期間的治療，需要為患者進(jìn)行深靜脈置管。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 深靜脈置管術(shù)知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 深靜脈置管術(shù) 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和 治療建議 醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進(jìn)行 □臨 時性 □ 長期性 ◇經(jīng)頸內(nèi)靜脈 ◇經(jīng)股靜脈 ◇經(jīng)鎖骨下靜脈 深靜脈置管術(shù)。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操 作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ： 1) 少數(shù)病人因個體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺 及置管失敗，需再次穿刺； 2) 少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而治療途中拔管等情況發(fā)生； 3) 少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍； 4) 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等； 5) 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫； 6) 液體滲出，局部組織發(fā)生壞死； 7) 根據(jù)北京市公費(fèi)醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關(guān)規(guī)定，此項(xiàng)費(fèi)用屬自費(fèi)范疇； 8) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥 或者需要提請患者及家屬特 別注意的其他事項(xiàng)，如： ___________________________________________________ _________________________________________________________________。 。 減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦； 避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥； 中心靜脈 導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全規(guī)程有效，保護(hù)外周靜脈。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）術(shù)知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）術(shù) 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進(jìn)行經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）術(shù)。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。手術(shù)方案有可能因此發(fā)生改變。 我理解冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。 手術(shù)中冰凍檢查潛在風(fēng)險和對策： 我理解冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般在 95%左右。 手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會診，要求病理醫(yī)師在短時間內(nèi)，根據(jù)對切除 標(biāo)本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察后，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見。 患者簽名