【正文】 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 。 ? 我并未得到治療 百分之百無風(fēng)險(xiǎn)的許諾 。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的 麻醉 方式做出調(diào)整。 8) 其它 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 6) 患者 本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性顯著增21 加 。 4) 麻醉 可 誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭 。 2) 全麻時(shí)，特別是對(duì)急癥飽 胃患者 ，麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡 。一旦發(fā)生，授權(quán)麻 醉醫(yī)師及時(shí)處理和全力救治。我對(duì)于目前難以完全避免的麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜意外和并發(fā)癥表示理解。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)性也顯著增加。 3．為了我的安全，麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我檢查麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn) 場(chǎng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)我的生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對(duì)異常情況及時(shí)進(jìn)行必要治療和處理。 2．采用麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜的方法可以減輕我在接受介入診斷檢查和 /或治療操作時(shí)的痛苦，以保證操作順利進(jìn)行。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 20 麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已 告知我患有 ，需要接受麻醉 /輔助鎮(zhèn)靜。 ? 我并未得到治療 百分之百無風(fēng)險(xiǎn)的許諾 。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù) 我的病情對(duì)預(yù)定的 麻醉 方式做出調(diào)整。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 ：呼吸、循環(huán)抑制，惡心嘔吐，鎮(zhèn)痛不全，硬膜外導(dǎo)管脫出等。 ：失血性休克，嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射引起的呼吸心跳驟停，壓迫心臟或大血管引起的嚴(yán)重循環(huán)抑制及其并發(fā)癥等。 ：局部血腫，縱膈血 /氣腫，血 /氣胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，導(dǎo)管打結(jié)或斷裂，胸導(dǎo)管損傷，神經(jīng)損傷等。 2) 椎管內(nèi)麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后頭痛，顱神經(jīng)麻痹，脊神經(jīng)或脊髓損傷，呼吸和循環(huán)抑制，全脊麻甚至循環(huán)驟停，硬膜外血腫、膿腫甚至截癱，穿刺部位 或椎管內(nèi) 感染，硬膜外導(dǎo) 管滯留或斷裂，麻醉不完善或失敗等。 :過敏反應(yīng)或過敏性休克，局麻藥全身毒性反應(yīng)和神經(jīng)毒性，嚴(yán)重呼吸和循環(huán)抑制，循環(huán)驟停，器官功能損害或衰竭，精神異常，惡性高熱等。如果所選麻醉方法不能滿足手術(shù)的需要，授權(quán)麻醉醫(yī)師根據(jù)具體情況改變麻醉方式以便順利完成手術(shù)治療。相信麻醉醫(yī)師會(huì)采取積極有效措施加以避免。 麻醉 潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 18 (一 )麻醉 醫(yī)師已對(duì)我的病情、病史進(jìn)行了詳細(xì)詢問。 4．為了減輕我 術(shù)后疼痛，促進(jìn)康復(fù)，麻醉醫(yī)師 向我介紹了術(shù)后疼痛治療的優(yōu)點(diǎn)、方法和可能引起的意外與并發(fā)癥， 建議我進(jìn)行術(shù)后疼痛治療 。但任何麻醉方法都存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。我有權(quán)選擇適合我的麻醉方法，但根據(jù)我的病情和手術(shù)需要，麻醉醫(yī)師建議我選擇以下麻醉方法，必要時(shí)允許改變麻醉方式。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致，復(fù)雜的手術(shù)固然可使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性增加，而有時(shí)手術(shù)并非很復(fù)雜，但由于患者的病情和并存疾病的影響，可為麻醉帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。臨床麻醉的主要任務(wù)是 :消除手術(shù)疼痛，監(jiān)測(cè)和調(diào)控生理功能，保障患者安全，并為手術(shù)創(chuàng)造條件。 醫(yī)護(hù)人員簽名： 簽名日期 年 月 日 17 第十四章 麻醉科 麻醉知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 麻醉 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受麻醉。經(jīng)慎重考慮，我們對(duì)尸檢處理的決定是： （“ 同意尸檢”或“不同意尸檢 ” ）。 您可以委托法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。 尸檢需要在以下具備資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行： （ 1） 衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置具有獨(dú)立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)； （ 2） 設(shè)有具備獨(dú)立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學(xué)院校，或設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的并具備獨(dú)立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學(xué)校 。 尸體解剖的過程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進(jìn)行檢驗(yàn)，所以在尸體解剖時(shí)尸體的體貌會(huì)有所損壞，同時(shí)死者的部分組織、內(nèi)臟器官會(huì)缺失。我院具有尸體冷凍條件，尸檢時(shí)間可以延長(zhǎng)至 7 日 （尸體冷凍費(fèi)用需另行交納）。 醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日 16 尸體解剖告知書 XXXX 人民醫(yī)院 尸體解剖告知書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人： 您的家人 在我院 科住院治療，因疾病 于 年 月 日 時(shí) 分去世，敬請(qǐng)節(jié)哀并特此告知如下事項(xiàng)： 如死者生前未對(duì)尸體作出明確處理意見，死者的家屬具有對(duì)尸體及器官捐獻(xiàn)的處置權(quán)。 外出 事由 ： ； 外出時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分； 外出去向： ，聯(lián)系電話 ： ； 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 ： 年 月 日 時(shí) 分。 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見： 醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下： 患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果； 由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失； 患者在住院期間外出，患者的病情可能會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及 時(shí)的診治； 患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)； 患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計(jì)的意外。 醫(yī)護(hù)人員簽名