【正文】 期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過速、撲動(dòng)、顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷 包括心電圖診斷 )和治療 (包括電復(fù)律、射頻消融及人工起搏器的臨床應(yīng)用 )。 2 ．急性左心衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。彩色血流顯像可見彩色血流束自左房經(jīng)缺損流向右房 感染性心內(nèi)膜炎 M型 除原有心臟病表現(xiàn)外，在心瓣膜上可有贅生物（大于 2mm）的異常回聲。 二維超聲心動(dòng)圖 同上，劍突下探查可發(fā)現(xiàn)房間隔上或中部連續(xù)中斷，有時(shí)可見缺損殘端的飄動(dòng)或房間隔瘤。 房間隔缺損 繼發(fā)孔型為多見。收縮期二尖瓣前葉或腱索向室間隔凸起 多普勒超聲心動(dòng)圖 在狹窄的左室流出道探及收縮期高速湍流頻譜。 二維超聲心動(dòng)圖 心腔普遍增大，心壁彌漫性搏動(dòng)減弱。心壁彌漫性搏動(dòng)減弱為心肌內(nèi)在性收縮力減退的客觀表現(xiàn)；二尖瓣前葉舒張期活動(dòng)幅度降低，瓣口開放極小，呈鉆石樣雙峰圖形。二尖瓣前葉曲線酷似二尖瓣狹窄呈城垛樣改變，但曲線纖細(xì)，回聲也不強(qiáng)，前后葉仍呈鏡向運(yùn)動(dòng) 二維超聲心動(dòng)圖 可見到一異?；芈晥F(tuán)往返于左房和二尖瓣口之間，舒張期由左房墜入二尖瓣口，收縮期又返回左房 心包積液 ? 超聲探查對(duì)體腔積液的診斷價(jià)值很高，無論在 M型或二維圖像上均可見到心壁四周有液性暗區(qū)，而心腔不大，搏動(dòng)略為增強(qiáng)。先天性二葉式主動(dòng)脈瓣時(shí)可看到畸形的半月瓣 左房粘液瘤 M型 舒張期在二尖瓣前葉曲線的下方有云霧狀或線點(diǎn)狀異常回聲出現(xiàn)，收縮期出現(xiàn)在左心房。若為先天性二葉式主動(dòng)脈瓣則可能見到主動(dòng)脈瓣關(guān)閉線偏心現(xiàn)象 二維超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈瓣回聲粗，反光強(qiáng)，開放幅度小，有時(shí)還有瓣葉鈣化。彩色血流顯像示左房?jī)?nèi)收縮期以藍(lán)色為主的多色鑲嵌型彩色返流束 主動(dòng)脈瓣狹窄 M型 主動(dòng)脈瓣回聲增粗，反光增強(qiáng)且可有多條回聲及鈣化塊狀回聲；正常的六邊形開放盒變小。后葉隨前葉同向運(yùn)動(dòng)，還可有腱索增粗、縮短等改變；二尖瓣開放面積縮小左房、右室增大，左心耳內(nèi)可有附壁血栓 多普勒超聲心動(dòng)圖 顯示經(jīng)二尖瓣舒張期湍流頻譜，峰值流速增快，可聞聲信號(hào)帶尖嘯聲。 二尖瓣狹窄 M型 二尖瓣曲線形態(tài)發(fā)生顯著改變，回聲增粗，反光增強(qiáng)， EF斜率隨病情的發(fā)展逐漸減慢， A峰逐漸消失，二尖瓣前葉的 M樣雙峰曲線轉(zhuǎn)為城垛樣曲線；舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向，提示瓣膜聯(lián)合處粘連；左房、右室增大。紅色表示血流朝向探頭，藍(lán)色表示血流背離探頭。如血流經(jīng)狹窄口或經(jīng)瓣口返流或缺損分流時(shí)就產(chǎn)生湍流 ；可聞聲信號(hào)粗糙、甚至呈尖嘯聲，頻譜分析呈寬帶圖形。分析顯示多普勒頻譜，橫軸代表時(shí)間，縱軸代表頻移或流速，矢狀軸表示強(qiáng)度；以灰階顯示，從而反映了回聲信號(hào)的三維特性。 其他 劍突下、胸骨上凹 ? 3．多普勒超聲心動(dòng)圖 應(yīng)用多普勒效應(yīng)的音頻改變現(xiàn)象測(cè)定心臟大血管內(nèi)的血流方向與速度。將探頭略向心底部上抬可同 時(shí)顯示左室流出道與主動(dòng)脈根部稱心尖五腔觀。④乳頭肌短軸觀：可顯示左室腔內(nèi)約在時(shí)鐘 3和 8點(diǎn)的位置上二個(gè)突起的前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)乳頭肌，于收縮期隨心壁增厚而增厚。 心底波群 (4區(qū) ) 右室流出道、主動(dòng)脈根部、左心房 二尖瓣前葉波群 (3區(qū) ) 右室前壁、右室腔、室間隔、左室流出道、二尖瓣前葉、左房后壁 二尖瓣前后葉波群(2b區(qū) ) 右室前壁、右室腔、室間隔、左室腔、左室后壁 心室波群或腱索水平波群 (2a區(qū) ) 右室前壁、右室腔、室間隔、左室腔、左室后壁 心尖波群 (1區(qū) ) 右室前壁、右室腔、室間隔、左室腔、后乳頭肌、左室后壁 ? 二維超聲心動(dòng)圖 (2D— echo)是應(yīng)用多晶體發(fā)出的多聲束或單晶體聲束加快機(jī)械掃描器對(duì)心臟與大血管探查所取得的切面聲象圖，對(duì)觀察心臟結(jié)構(gòu)與心壁各部分的運(yùn)動(dòng)功能更為直觀。 ? 在一些標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域作測(cè)量，可取得心臟大血管的徑線、搏動(dòng)幅度與瓣膜活動(dòng)度等的測(cè)值，并可根據(jù)不同的公式計(jì)算出各種心功能或血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。使用多晶體探頭進(jìn)行 B型掃描，其訊號(hào)經(jīng)門電路處理后，顯示與掃描方向垂直的前后位多層平面斷面像。多普勒彩色血流顯像系在多普勒二維顯像的基礎(chǔ)上，在顯示屏上以不同彩色顯示不同的血流方向和流速，從而增強(qiáng)對(duì)血流的直觀感。 M型 (motion mode）在單聲束 B型掃描中加入慢掃描鋸齒波，使反射光點(diǎn)自左向右移動(dòng)顯示，縱坐標(biāo)為掃描空間位置線，代表被探測(cè)結(jié)構(gòu)所在位置的深度變化；橫坐標(biāo)為光點(diǎn)慢掃描時(shí)間。 ? A型 (amplitude mode）以波幅的高低代表界面反射訊號(hào)的強(qiáng)弱，可探測(cè)界面距離，測(cè)量臟器徑線 B型 (brightness mode)不同輝度光點(diǎn)表示界面反射訊號(hào)的強(qiáng)弱，反射強(qiáng)則亮，反射弱則暗，采用多聲束連續(xù)掃描，可顯示臟器的二維圖像。 誘因 感染、心律失常、鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快、過度勞累 心電圖檢查 ? 醫(yī)學(xué)全在線 ? 超聲心動(dòng)圖檢查 ? 醫(yī)學(xué)全在線 ? 第三章超聲檢查 ? 運(yùn)用超聲波的原理對(duì)人體組織的物理特征、形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)作出判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法?？捎蟹蔚讓?duì)稱性細(xì)濕啰音，可伴少量哮鳴音。急性肺水腫 頸靜脈怒張，可有周圍性紫紺，下垂部位凹陷性浮腫 觸診 嚴(yán)重者可出現(xiàn)交替脈 肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。 ? 急性肺水腫是左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)可出現(xiàn)自口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。大量積液時(shí)，由于左肺受壓出現(xiàn) Ewart征，即左肩胛下區(qū)語顫增強(qiáng)、叩診濁音并聞及支氣管肺泡呼吸音。 ? 心包積液的特點(diǎn)見下表： 病因 結(jié)核、病毒、化膿、風(fēng)濕性、腫瘤轉(zhuǎn)移、出血、尿毒癥、 癥狀 心前區(qū)悶痛、呼吸困難、腹脹，以及原發(fā)病的癥狀，心包壓塞時(shí)可出現(xiàn)休克。槍擊聲和 Duroziez雙重雜音 心包積液 心包大量積液時(shí)，由于 左肺受壓可出現(xiàn)哪一種 改變？ A． Ewart征 B． Oliver征 C． Graham Steell雜音 D． Duroziez雙重雜音 E． Austin Flint雜音 ? 答案 A。 可有開瓣音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，可聞及舒張期雜音（ Graham Steell雜音） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，可有第二心音反常分裂。有水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)等周圍血管征 心濁音界 重者梨形心 左下擴(kuò)大 正?；蛏宰笙麓? 靴形心 二狹 二閉不全 主狹 主 閉不全 聽診 心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音 第一音減弱，可聞及響亮 3／6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，傳導(dǎo)廣泛，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 胸骨右緣二肋間 3／ 6級(jí)以上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，向頸部放射。夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺水腫，咳嗽，呼吸道感染，咯血 心悸、勞力性呼吸困難，晚期明顯左心衰竭。 二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 主要病因 風(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性 急性 :感染、缺血壞死引起腱索斷裂或乳頭肌壞死，人工瓣膜急性瓣周漏。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂，可有相對(duì)性收縮期吹風(fēng)樣雜音；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，稱 Graham Steell雜音。 ? 二尖瓣狹窄時(shí)心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，有局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。嚴(yán)重肺淤血時(shí)還可出現(xiàn)咯血，類似支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核咯血。 ? 二尖瓣狹窄最早出現(xiàn)的癥狀是？ A．咳嗽 B．咯血 C．肺水腫 D．夜間陣發(fā)性呼吸困難 E．勞力性呼吸困難 ? 答案 難為二尖瓣狹窄最早出現(xiàn)的癥狀，以后可發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至肺水腫。 Duroziez雙重雜音 以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即 Dumziez雜音 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 用手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇粘膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征 瓣膜病 ? 二尖瓣狹窄的主要病因是？ ? A．先天性 ? B．風(fēng)濕性 ? C．退行性 ? D．結(jié)核性 ? E．缺血壞死性 ? 答案 B。 ? 由于脈壓差增大除可捫及水沖脈外，還有以下幾種毛細(xì)血管搏動(dòng)周圍血管征？槍擊音、水沖脈、Duroziez雙重雜音但脈搏短拙不屬于周圍血管征的內(nèi)容。 ? 收縮壓 160mmHg，舒張壓正常，診斷 2級(jí)高血壓（中度高血壓）、單純收縮期高血壓、繼發(fā)性高血壓均有可能 ? 但第 1次測(cè)血壓可能受到各種影響使血壓值出現(xiàn)誤差，應(yīng)休息 10分鐘再測(cè)。超此范圍屬異常，見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或先天性動(dòng)脈畸形 上下肢血壓差異 正常時(shí)下肢 上肢血壓 20～ 40mmHg。 手臂粗大 氣袖應(yīng)增寬至 20cm 手臂太細(xì)或兒童 氣袖寬度應(yīng)在 7—8cm左右 成人標(biāo)準(zhǔn)氣袖寬 約 12—13cm 高血壓 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法下至少 3次非同日血壓值達(dá)到或超過收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg，如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓 低血壓 血壓低于 90／ 60～ 50mmHg。 ? 間接測(cè)量法即袖帶加壓法雖然比有創(chuàng)的直接測(cè)壓法方式簡(jiǎn)便易行，但易受多種因素影響，尤其是周圍動(dòng)脈舒縮變化的影響不如直接測(cè)壓法精確。老年人較慢，平均約 55～ 60次／分 兒童脈率 平均約 90次／分 嬰幼兒脈率 130次／分 正常脈律 規(guī)則，有竇性心律不齊者的脈律可隨呼吸改變，吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢。常由主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血時(shí)脈壓差增大所致。發(fā)生在收縮期與舒張期，常呈來回性，與呼吸無關(guān)。以手指壓迫頸靜脈，雜音即消失。 ? 其他類型的雜音： 連續(xù)性雜音 先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。雜音粗糙、響亮似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷。器質(zhì)性病變引起者極少 遞減型、吹風(fēng)樣、柔和常合并肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，稱Graham Steell雜音 三尖瓣區(qū)舒張期雜音 三尖瓣狹窄，極為少見 局限于胸骨左緣第 5肋間，低調(diào)隆隆樣 連續(xù)性雜音 連續(xù)性雜音見于以下哪一種 疾??？ A．三尖瓣狹窄 B．二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng) 脈高壓 C．二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 D．先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 E．重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ? 答案 D。 ? 二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）器質(zhì)性舒張期雜音主要見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。 ? 其他三項(xiàng)是二尖瓣區(qū)相對(duì)性舒張期雜音的特點(diǎn)?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)。 ? 而高血壓性心臟病使左心增大引起二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉出現(xiàn)二尖瓣區(qū)相對(duì)性收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣狹窄引起肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性的收縮期雜音。 ? 收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)見下表： 鑒別點(diǎn) 器 質(zhì) 性 生 理 性 年齡 不定 兒童、青少年多見 部位 不定 肺動(dòng)脈瓣區(qū)和 (或 )心尖區(qū) 性質(zhì) 粗糙，吹風(fēng)樣，常呈高調(diào) 柔和，吹風(fēng)樣 持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng)，常為全收縮期 短促 強(qiáng)度 常在 3／ 6級(jí)以上 一般為 3／ 6級(jí)以下 震顫 3／ 6級(jí)以上常伴有震顫 無 傳導(dǎo) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 收縮期雜音 ? 引起二尖瓣區(qū)功能性收縮期雜音有哪些原因？ ? A．運(yùn)動(dòng) ? B．貧血 ? C．妊娠 ? D．高血壓性心臟病 ? E．肺動(dòng)脈瓣狹窄 ? 答案 ABC。 ? 功能性雜音包括：①無害性雜音②生理性雜音、③局部無器質(zhì)性病變，但有臨床病理意義的相對(duì)性狹窄和相對(duì)性關(guān)閉不全引起的雜音。肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng) 深吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多 與右心相關(guān)的三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全雜音增強(qiáng) Valsalva動(dòng)作使胸腔壓力增高，回心血量減少 經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)使心率增快，心搏增強(qiáng) 在一定范圍內(nèi)亦使雜音增強(qiáng) 功能性雜音 功能性雜音包括哪些內(nèi)容？ A．無害性雜音 B．生理性雜音 C．相對(duì)性關(guān)閉不全引起的 雜音 D．有臨床病理意義的相對(duì) 性狹窄引起的雜音 E．肺動(dòng)脈瓣狹窄引起的雜 音 ? 答案 ABCD。 ? 從下蹲位迅