冠心病病歷模板(參考版)
2025-08-06 01:12本頁面
【正文】 給予出院。腹平坦，未見靜脈怒張和腸型，腹軟，無壓痛、反跳痛，移濁（－），腸鳴正常，肝脾不腫大，腎區(qū)無叩痛。入院查體：T： ℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg胸廓無畸形，語顫對稱，叩診過清音，呼吸動度一致，呼吸音對稱，雙肺未聞及散在的哮鳴音和濕羅音。以后患者在勞累時或者情緒激動時，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無心前區(qū)痛。擴(kuò)冠等治療，現(xiàn)在患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，出院后門診隨訪。查體 神志清楚 自動體位，雙肺未聞及干濕羅音，心率72次／分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。 醫(yī)生： 病程記錄XXXX年X月X 今日查房見患者一般情況尚可，仍感心前區(qū)疼痛，查體生命體征基本正常，給予改善心臟供血，等對癥治療。腦膜刺激征（－）。生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，壓痛。心前區(qū)無隆起，心界不擴(kuò)大，心率89次／分，律齊，心瓣膜無病理性雜音。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈不怒張。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，鼻無阻，鼻竇無壓痛。 T： ℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg發(fā)育正常，神
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