保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請書(參考版)
2024-08-13 23:34本頁面
【正文】 申請人（簽名）：年 月 日考點(diǎn)審核意見 簽字（蓋章） 年 月 日要求事項(xiàng)：身份證、學(xué)歷證書復(fù)印件附在本表背面；本表要求真實(shí)準(zhǔn)確、字跡工整、不得涂改；“有關(guān)事項(xiàng)說明”欄應(yīng)如實(shí)在“有”或“無”的括號中劃“√”。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)從業(yè)人員基本資格考試報(bào)名表報(bào)名序號： （ 年 次）證件號碼證件類型照 片姓名性別出生年月 年 月 日民族文化程度畢業(yè)院?，F(xiàn)居住地址聯(lián)系電話郵政編碼現(xiàn)工作單位報(bào)考科目（1）（2）有關(guān)事項(xiàng)說明（一）被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪除外） 有（ ），無（ ）（二）欺詐等不誠信行為受行政處罰未滿三年；有（ ），無（ ）（三）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿。 有（ ），無（ ）本人申明本人承諾上述內(nèi)容均屬實(shí)，如有不實(shí)，承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請人（簽名）：年 月 日考點(diǎn)審核意見經(jīng)辦人簽字：要求事項(xiàng)：身份證、學(xué)歷證書復(fù)印件附在本表背面；本表要求真實(shí)準(zhǔn)確、字跡工整、不得涂改；“有關(guān)事項(xiàng)說明”欄應(yīng)如實(shí)在“有”或“無”的括號中劃“√”；報(bào)名編號前14位為機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼，后510位為本次報(bào)名人員流水順序號。保險(xiǎn)代理從業(yè)人員基本資格考試報(bào)名表編號：□□□□——□□□□□□ （ 年 次）姓名性別出生年月民族身份證件號學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校報(bào)名方式個人集體（注明擬屬保險(xiǎn)公司）通訊地址電 話郵 編有關(guān)事項(xiàng)說明（一） 被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪的除外） 有（ ），無（ ）（二） 因欺詐等不誠信行為受行政處罰未滿三年；有（ ），無（ ）（三）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿。是（ ） 否（ ） （四）曾受到原工作單位的紀(jì)律處分，或因個人經(jīng)濟(jì)問題、品行問題被原工作單位辭退、開除或解除職務(wù)； 是（ ） 否（ ）（五）曾受到自律組織的懲戒；是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（七）曾對保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（八）曾存在惡意不履行數(shù)額較大的債務(wù)等不誠信行為；是（ ） 否（ ）（九）未妥善解決因離開原工作單位產(chǎn)生的各種問題；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形是（ ） 否（ ）備注4申申請人應(yīng)提交的其他材料（一） 關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請示（二）董事會或全體合伙人的決議或其他聘任文件；（三）擬任高級管理人員身份證明、學(xué)歷證書、《資格證書》復(fù)印件；（四）除董事長外的擬任高級管理人員從原單位辭職的證明作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有高級管理人員任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。如有必要，可另附書面材料對有關(guān)事項(xiàng)作出說明。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本(或出資額)變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變更內(nèi)容說明變更前情況變更后情況注：保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn):變更注冊資本或出資額，變更股東或合伙人，變更股權(quán)結(jié)構(gòu)或出資比例，變更組織形式，分立或合并； 提交的其他材料以保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為準(zhǔn)；填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印；須加蓋印章方為有效；聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼；本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。法人股東簽章自然人股東簽名注：本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。二、本表填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印,簽名(蓋章)處須本人簽名(或單位蓋章)。(9)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊時間及最近設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。(7)需要增加資本金的,須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件。(5)擬任主要負(fù)責(zé)人的簡歷及相關(guān)證明材料。(3)會計(jì)師事務(wù)所出具的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)上一會計(jì)年度的審計(jì)報(bào)告。機(jī)構(gòu)蓋章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事會或全體合伙人關(guān)于設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的決議。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本(或出資額)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。(10)計(jì)算機(jī)設(shè)備方案等。(8)擬任高級管理人員任職資格材料。(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件。(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件,非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財(cái)務(wù)印章的最近三年財(cái)務(wù)表報(bào)。(2)可行性報(bào)告。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)立申請表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊資本(或出資額)住所高級管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情況名稱出資額出資比例
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