【正文】 不注意交流及反應，引起患者不適。 與患者交流 ，未造成患者不適。 與患者有交流，注意患者反應。問診不耐心，缺乏自信，言行使病人感到不舒服，溝通能力欠佳。醫(yī)患溝通一般。間有誘導性、暗示性提問。 部分問題欠清楚，有時使用專業(yè)用語，打斷病人或有尷尬停頓。 能夠正確 詢問 主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度，患病時間、發(fā)病緩急、病因與誘因，能詢問病情的發(fā)展、演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過和記錄藥物過敏史、手術外傷史 、家族史 等，問診程序正確， 問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語， 和藹耐心，態(tài)度大方、自信， 同情病人，醫(yī)患 溝通良好。 （六） X光片 5 分鐘 4 分 能讀對 x光片結果，并給出診斷理由。 （三） 內 兒 科操作 10 分鐘 模擬胸穿或腹穿或腰穿或骨穿 10 分 操作熟練 （ 2 分） ，手法正確 （ 3 分） ，順序正確 （ 2 分） ，重點突出 （ 3分） 。 （ 二 ） 外科技能 10 分鐘 消毒、鋪無菌單、穿手術衣、戴手套、縫合操作、認器械 10 分 ①選擇消毒劑和部位（ 2分），消毒步驟（ 2分），消毒范圍的大小和方法（ 2分）； 手術巾 的 選擇 （ 1分） ，鋪蓋位置 （ 2分） ，巾鉗的使用方法 （ 1分） 。 （一）（ 2） 體格檢查 15 分鐘 相關體格檢查 16 分 系統(tǒng)性強，時間安排合理、有條不紊，細致認真（ 2分），重點突出（ 2分）， 檢查部位準確 （ 2分） ，手法 規(guī)范、正確（ 2分） ，操作熟練 （ 2分） ，順序正確 （ 2分），檢查條目詳盡完整（ 2分） 。 診斷、鑒別診斷及回答其他問題 10 分 結合病史、體檢結果、輔助檢查等能綜合分析 （ 3分）； 提出正確診斷 （ 2 分）； 鑒別診斷 （ 2 分） 及回答問題正確 （ 3分） 。 42 臨床技能考核評分標準 （專家用） 項目 時間 內容 評分標準 （ 一 ） （ 1） 模擬診療 25 分鐘 病史采集 10 分 問診項目完整安排合理有序，目的明確，重點突出 （ 2分） ；能夠正確 詢問主訴、 患病時間、發(fā)病緩急、病因與誘因 （ 3分）； 主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度，能詢問病情的發(fā)展、演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過和記錄藥物過敏史、手術外傷史 、家族史 等 （ 4分）； 問診程序正確， 問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語， 和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患 溝通良好 （ 1分） 。 （ biischial diameter,BD） 測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為 10cm。 【操作前準備】 檢查者關閉門窗，遮擋屏風，準備無菌手套、消毒碘伏棉球、無菌持物鉗、消毒石蠟油、一次性臀墊和衛(wèi)生紙。 為異常。 （ angle of subpubic arch） 用兩拇指尖斜著對攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指的角度，正常值為 90176。 （ external conjugate,Ec） 取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第 5 腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值 18～ 20cm，第 5 腰椎棘突下相當于米氏菱形窩（ Michaelis rhomboid）的上角，或相當于髂脊后聯(lián)線中點下 1～ 處。 【操作過程】 41 （ interspinal diameter,Is）取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣間的距離，正常值 23～ 26cm。骨盆外測量可間接反應骨盆的大小和形態(tài)，而骨盆內測量可直接反應骨盆的大小、形態(tài)，椐此 判斷頭盆是否相稱，進而 決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩，因此，骨盆測量是產(chǎn)前檢查必不可少的項目。 二、骨盆測量 骨盆是胎兒娩出的必經(jīng)通道，其大小、形態(tài)和各徑線的長短直接關系到分娩能否順 利進行。 3. 第三步 檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住先露部，按第一步特點判斷先露是頭還是臂；再左右推動先露部，以確定是否入盆，能被推動提示未入盆，反之提示入盆。 檢查者雙手置于子 宮兩側，一手固定，另一手深按，兩手交替進行。 【操作過程】 前三步觸診時，檢查者位于孕婦右側并面對孕婦頭部，第四步觸診時，檢查者則面對孕婦足部，動作要輕柔。 【適應癥】 妊娠 24 周以后。故目前國內許多醫(yī)院常利用電子陰道鏡局部放大 10～ 40 倍的功能，進行宮頸可疑部位的染色，從而重點取材，以提高病變的檢出率。 巴氏 Ⅴ 級：癌 ，具有典型惡性細胞的特征且量多。 巴氏 Ⅲ 級：可疑癌 ，主要改變在胞核，核增大、不規(guī)則或有雙核，核深染，核與胞漿比例改變不大，稱為核異質。 巴氏 Ⅱ 級：炎癥， 細胞核普遍增大，淡染或有雙核。若白帶過多，應先用無菌干棉簽或棉球輕輕拭去，再用刮板刮取標本，涂于刻有號碼的玻片上，置于 95％乙醇溶液中固定送檢。故又稱 “防癌涂片 ”。正常輸卵管不能捫及。弄清子宮情況后，將陰道內兩手指由宮頸后方移向一側穹隆部，盡可能往上向盆腔深部觸及，與此同時，另一手從同側 下 腹壁髂棘水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內手指相互對合，以觸摸該側子宮附區(qū)有無腫塊，增厚或壓痛。 隨后將陰道內兩指放在宮頸后方，另 一只 手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當陰道內手指向上向前方抬舉宮頸時，腹部手指往下按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動，通過內 、 外手指同時分別抬舉和按壓，相互協(xié) 調，即可觸及清子宮的位置，大小，形狀， 39 軟硬度，活動度及有無壓痛。 ： 檢查者戴無菌手套，右手或左手食中兩指蘸潤滑 劑，順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度， 有無先天畸形、瘢痕、結節(jié)或腫塊； 再 捫 觸宮頸大小、形狀、硬度及外口情況，有無接觸性出血 ，若撥動宮頸時病人感疼痛，稱為宮頸舉痛，為盆腔內臟器有病變的表現(xiàn) 。檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。 4. 穿刺時應嚴格執(zhí)行無菌操作。 2． 穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。 凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。 凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。 4～ 6h， 多飲鹽開水， 可避免術后低顱壓性頭痛。 ，通常以 4ml 生理鹽水稀釋氨甲喋呤（ MTX） 10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內注射 ，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在 10min 內注射完畢。 ，收集腦脊液 2～ 5ml，送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。 若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約 10s，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后 10～ 20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。 如無腦脊液流出應輕輕轉動穿刺針使之深淺適宜。 、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入， 針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部， 成人進針深度為 4～ 6cm，兒童為 2～ 4cm。 ， 以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第 3～ 4 腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。 （二）操作方法 患者 多取臥位， 側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。 問題： ？ ？為什么？ 四、腰椎穿刺 （一） 適應證 與 禁忌 癥 適應癥： 用于檢查腦脊液的性質，診斷腦膜炎、腦炎等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 、腦血管病變、腦瘤等 ； 疑為顱內占位病變但顱內高壓征象不明顯； 原因不明的昏迷、抽搐等疾病； 可疑椎管內病變確定有無椎管阻塞 ，蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞 ； 氣腦、脊髓腔造影； 測定顱內壓力； 藥物鞘內注射或治療性放腦脊液。 ，除骨髓涂片外，應同時附送血片 2～ 3 張和病歷摘要申請單 1 份。 ，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。 ，逐漸加大負壓，作細胞形態(tài)學檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。 后避免擺動過大，以免折斷。 （三）注意事項 ，有出血傾向者應特別注意。 如仍吸不出骨髓成分或吸出少許稀薄血液，則稱為干抽，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉移等，需要更換其他部位再穿。 ，再接上注射器，抽吸骨髓液 2～ 3ml 注入培養(yǎng)液內。 小兒尤其是嬰幼兒常選用 10ml 一次性空針穿刺胸骨柄，針頭斜面向頭面部分，穿刺針垂直刺入皮膚后斜向頭面部，與胸骨成 35～ 45176。角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。 ，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用 2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。 （ 4） 腰椎棘突：位于腰椎棘突處，一般取第 4 腰椎棘突為穿刺。 (3) 胸骨：位于胸骨柄或胸骨體相當于第 1～ 2 肋間隙與胸骨中線相交處，因胸骨較薄 (約)，其后為心房和大血管，故應防止穿通胸骨發(fā)生意外。此處骨皮質薄，骨髓腔大，容易刺入。 （二）操作方法 穿刺部位 (1) 髂前上棘，位于髂前上棘后 1～ 2cm，此處骨面相對較平，易 于固定，便于穿刺，無危險。 （ 9）經(jīng)過治療的白血病、貧血等，觀察治療的效果并進行治療前后的對比。 （ 7）類白血病反應與慢性粒細胞性白血病鑒別時。 （ 4）協(xié)助診斷惡 性組織細胞病、淋巴肉瘤細胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。 （ 2）確定白血病的診斷及類型，如急、慢性白血?。＜毎?、單核細胞及淋巴細胞等）。穿刺結束后 測定腹水量。 33 （ 13） 術后 仰臥 休息 12 小時。 （ 11） 肝功能不良者放腹水要慎重，以免誘發(fā)肝昏迷。初次放液不宜超過 3000ml（如有腹水回輸設備則不在此限）。一次放液量不宜過多。 （ 8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉膠封閉 。 （ 6）腹腔內積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液。拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開，以防腹水沿針眼外溢 。 （ 3）術中嚴格無菌操作。 （三） 注意事項 （ 1）穿刺前應囑患者排尿，以免刺破膀胱。 (6) 穿刺結束后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗巾，以手指壓迫穿刺點數(shù)分鐘，膠布固定。如診斷性穿刺，則可用 20ml 或 50ml 注射器及適當針頭行直接穿刺抽液。 (4) 常 規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，用 2％利多卡因自皮膚至腹膜作局部浸潤麻醉。 ③ 側臥位穿刺點在臍水平線與腋中線或腋前線相交處，此處常用于診斷性穿刺。 ① 一般選擇左下腹臍與髂前上棘連線的中 、 外 1／ 3 交 點 ，此處不易傷及腹壁動脈，腸管較游離亦不易損傷。對疑有腹腔內出血或腹水量少者行診斷性穿刺時，最好采取側臥位。 （二） 操作方法 (1) 穿刺前須排空小便，以免 穿刺時損傷膀胱。 問題： ？ ？ ？為什么？ 二、腹腔穿刺術 （一） 適應癥與禁忌癥 適應癥：判定腹水性質，以便鑒別診斷；疑有內出血，如脾破裂、異位妊娠等，以確定有無積血積膿；大量腹水有壓迫癥狀、適當間歇放腹水以減輕癥狀；腹腔內給藥。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。 2．氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。③觀察病員脈搏、血壓、每小時 1— 2 次，如 4 小時后無變化，即可延長觀察時間。處理：①如抽胸水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應停止抽胸水。 ，應立即停止抽液。并應使針、乳膠管或三通開關、針筒等保持密閉，以免空氣進入胸內造成氣胸。 ，以防胸膜休克的發(fā)生。 5．應避免在第 9 肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。檢查瘤細胞，至少需 lOOml，并應立即送檢，以免細胞自溶。 3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液 50— lOOml