消化系統(tǒng)6個(gè)病種的臨床路徑(參考版)
2025-07-26 00:24本頁(yè)面
【正文】 主要護(hù)理工作□24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)電極保護(hù)□指導(dǎo)患者記錄癥狀筆記□有關(guān)反流藥物使用宣教□飲食指導(dǎo)□服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無(wú)精神心理因素□常規(guī)護(hù)理□常規(guī)護(hù)理□宣教：出院后飲食、起居注意事宜□隨診注意事項(xiàng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名。，行24小時(shí)食管pH、膽汁酸監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。：初始治療（812周）與維持治療階段。（七）藥物治療原則。必需的檢查項(xiàng)目：，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；、心電圖、腹部B超；，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（三）治療方案的選擇。：可無(wú)特殊體征。第一診斷為反流食管炎（ICD10：） （二）診斷依據(jù)。 加為好友 個(gè)人空間發(fā)表于 201014 15:25□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名鄭華 版主UID 126精華 1 積分 216帖子 322閱讀權(quán)限 100注冊(cè) 2007615狀態(tài) 離線 6使用道具□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)根據(jù)不同腸道準(zhǔn)備方法選用不同藥物）□次晨禁食（治療當(dāng)日）□擬明日行結(jié)腸鏡檢查及治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：（檢查后）□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□?？浦委熀笞o(hù)理□少渣飲食或禁食臨時(shí)醫(yī)囑：□利多卡因凝膠1支主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□進(jìn)行入院宣教□準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教□協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備□基本生活和心理護(hù)理□檢查治療后常規(guī)護(hù)理□內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教□并發(fā)癥觀察疾病變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天住院第67天（出院日）主要診療工作□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，注意有無(wú)消化道出血、感染及穿孔□上級(jí)醫(yī)師查房□完成查房記錄□繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥情況□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬今日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，囑患者不適及時(shí)就診□飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間□預(yù)約取結(jié)腸息肉病理報(bào)告時(shí)間□將出院記錄的副本交給患者□準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑： □復(fù)查血常規(guī)□術(shù)后2天復(fù)查大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□少渣飲食出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥（根據(jù)基礎(chǔ)疾病帶相關(guān)用藥）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□檢查治療后常規(guī)護(hù)理□內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教□并發(fā)癥觀察□基本生活和心理護(hù)理□檢查治療后常規(guī)護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜□出院指導(dǎo)疾病變異記錄□無(wú) 、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑≥2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）；或側(cè)向生長(zhǎng)型息肉等。，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。（九）變異及原因分析。 。，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥處理。 ，檢查時(shí)應(yīng)用潤(rùn)滑劑。必須完成的檢查：、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（CA19CA24CEA等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。第一診斷為大腸息肉（ICD10： ）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。 加為好友 個(gè)人空間發(fā)表于 201014 15:22二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD10：）（無(wú)并發(fā)癥患者）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□完成詢問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書(shū)寫(xiě)□評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）□查血淀粉酶除外胰腺炎□安排完善常規(guī)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備□對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教□向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書(shū)□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)查房記錄□行胃鏡檢查，明確有無(wú)潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測(cè)及組織活檢□觀察有無(wú)胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）□予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）□或行X線鋇餐檢查，并行13C或14C呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)有無(wú)Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□軟食□對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查□心電圖、胸片□其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13C或14C呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□軟食□對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□次晨禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□軟食□診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服□其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查大便常規(guī)+潛血□ 復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□入院宣教□靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備□基本生活和心理護(hù)理□觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第57天（出院日）主要診療工作□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況□上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估□完成查房記錄□對(duì)患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行
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