早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄(模板)(參考版)
2024-07-31 01:21本頁面
【正文】 總結(jié)要點(diǎn)：①通過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫(yī)師或通過會診進(jìn)一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）： 通過這次學(xué)習(xí)大家對前置胎盤有了較深刻的認(rèn)識，要求掌握其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防，關(guān)于相關(guān)資料建議參考《第八版婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日手術(shù)。待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常隨時(shí)手術(shù)。 指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等： 這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。 介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）： 前置胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療上將終止妊娠的時(shí)間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局好過待產(chǎn)至36周自然臨產(chǎn)者。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。問題3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染。下面就終止妊娠討論幾個(gè)問題：問題1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。病情評估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那爸茫幚砗徒K止妊娠的方式是不一樣的。闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明） 梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。問題3：前置胎盤的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方式？答：根據(jù)前置胎盤類型及產(chǎn)時(shí)情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。增加前置胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前置胎盤高危因素，這個(gè)病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。向住院醫(yī)師提問。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。問題3：檢查前置胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動，要平臥
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