【正文】 （六）病理科空氣中甲醛濃度是否符合要求，主要是無標準對照及無測量手段?？剖抑贫ǜ骷夅t(yī)師麻醉準入事項，對新開展的技術及新方法，需在充分論證下，由科主任同意并報告醫(yī)務科后再開展。其他問題：1）人員資質問題：科室醫(yī)生共8人，其中外出進修1人，下鄉(xiāng)1人，無證2人2）抗生素分級管理問題（五）手術麻醉科基礎設施：監(jiān)護設備需更新，需先新進兩臺（需帶呼吸末二氧化碳監(jiān)護，每臺約83萬元），麻醉機主要為小兒使用，需新購一臺（約30萬元），麻醉恢復室是否建立，如建立，需呼吸機1臺（約30萬元），監(jiān)護儀1臺。按規(guī)定，透析室應每3個月查一次透析液的內毒素，在制劑室拆除之后，無法檢測透析液的內毒素。ICU的個別醫(yī)護人員無上崗證，工作中存在安全隱患，ICU的醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行崗位準入制度。護理人員不足沒有達到床位配置要求。培訓：醫(yī)師均未進行急診醫(yī)學進修學習，需進一步培訓。（二）急救中心設備方面：雖然有呼吸機3臺，但其中一臺為車載呼吸機，兩臺為上世紀90年代配置，性能落后，且時有故障，不能滿足搶救需要。 八、目前存在和需解決的問題：（一）醫(yī)務科醫(yī)技科室醫(yī)療質量評價體系未完全落實。 4. 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 3. 嚴格執(zhí)行標本核對制度。（六）病理科1. 布局、設施、設備，工作流程和人員結構基本合理。4．6月4日醫(yī)院藥事委員會專家討論重新修定公布“酒泉市醫(yī)院基本藥品目錄”，“門診常用藥品目錄”。2. 治療藥物監(jiān)測 繼續(xù)與蘭大二院合作開展治療藥物監(jiān)測，有效指導合理用藥。5．處方管理每月隨機抽取門診處方，每季度將點評結果在藥訊刊登，統(tǒng)計全年資料，%。④加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。②嚴格控制氟喹諾酮類藥物的應用。3．重申抗生素分級管理辦法及三線管理藥品2009年2月17日，醫(yī)院藥事委員會專家成員對臨床藥學工作和合理用藥進行討論，重申抗生素分級管理辦法，修訂公布抗生素三線用藥表，一線59種，二線28種，三線9種，并以醫(yī)院文件的形式下發(fā)（酒市醫(yī)發(fā)27號文件）。（五）藥劑科1. 一、抗生素合理使用 1．2006年4月醫(yī)院56號文件明確規(guī)范抗生素三組分級管理辦法和三線藥品分類表，持續(xù)穩(wěn)妥推進此項藥品管理工作。提高術前診斷與病理診斷符合率。加強圍手術期質量控制。（四）手術科室：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，根據(jù)病情變化和評估結果調整診療方案。對新生兒監(jiān)護室實行高標準管理：1）進入新生兒監(jiān)護室前必須更換已消毒的拖鞋或穿一次性鞋套；2）醫(yī)護人員接觸患兒前后必須進行手消毒處理；3）每位患兒使用物品相對固定，奶瓶奶嘴采用1次性管理，排泄物常規(guī)進行計量登記處理；4）專人護理。新生兒監(jiān)護室設備基本齊全，運轉正常，能滿足患兒需要（先進監(jiān)護儀4臺、開放式搶救輻射臺1臺、微量注射泵14臺、嬰兒培養(yǎng)箱4臺、黃疸治療儀4臺、新生兒黃疸治療箱1臺、復蘇氣囊及配套搶救設施2套、智能血糖儀1臺等）。統(tǒng)一使用一次性管道，無重復使用現(xiàn)象。血液透析室制定完善了各級人員的工作職責，工作流程及《血液透析室醫(yī)院感染控制制度》、《血液透析室消毒隔離制度》和各種情況下的應急預案。血液透析室：血液透析室人員配備齊全，布局合理，現(xiàn)有護士2名（主管護師1名，護士1名），ICU醫(yī)生輪轉到透析室負責透析期間患者的透析安全。制度落實：認真學習貫徹落實十三項核心制度，并且結合科室實際情況制定了各級人員崗位職責，工作流程和《ICU院內感染暴發(fā)應急預案》、《血管內導管所致血行感染的預防》、《留置導尿管所致感染的預防》、《呼吸機相關性肺炎的預防方案》等40多項管理制度，并組織科室人員認真學習，抓好落實。主要的儀器設備有：中央監(jiān)護系統(tǒng)一套、血濾機1臺、呼吸機5臺，血容量監(jiān)測儀1臺，注射泵8臺，輸液泵2臺，除顫儀1臺，所有儀器均有專人管理，各種儀器設備運轉正常。 （二）ICU人員情況：ICU現(xiàn)有醫(yī)護人員21名，其中醫(yī)生6名（副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師2名，），護士15名（護師6名，護士8名）。 5. 加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。每周安排業(yè)務學習，學習掌握常見急診診療規(guī)范和新進展，提高業(yè)務水平。搶救工作在科主任或主治醫(yī)師指導下，按搶救程序正確使用各種搶救設備，逐步提高了急危重患者搶救成功率。 2. 全科醫(yī)護人員相對固定，全科共30人，其中醫(yī)生9人（副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，醫(yī)師5人，無證1人），護士16人（副主任護師1人，主治護師2人，護師4人，護士8人，無證1人），司機5人。急救藥品數(shù)量充足，質量完好，放置規(guī)范。搶救設備符合三甲醫(yī)院標準，（包括：呼吸機3臺，除顫儀2臺，氣管插管設備5套，洗胃機3臺，心電圖機2臺，導尿包、清創(chuàng)縫合包多套）。完成對口幫扶工作，與阿克塞縣醫(yī)院簽訂幫扶協(xié)議，實現(xiàn)有計劃、有目標幫扶。加強對功能科、檢驗科、影像科的管理，認真落實《甘肅省禁止非醫(yī)學需要鑒定的胎兒性別和選擇性別終止妊娠規(guī)定》，目前院內未發(fā)現(xiàn)此類診斷行為。加強對醫(yī)護人員法律、法規(guī)知識培訓，全院每半年集中培訓講座一次，到位率大于90%，近半年以來要求以科室為單位，每月至少一次法律法規(guī)、規(guī)章制度培訓講座，并有記錄，同時要求各科室每月寫出醫(yī)療安全分析報告，建立醫(yī)療安全管理登記制度，使大家規(guī)避醫(yī)療風險，規(guī)范醫(yī)療糾紛，法律意識大大提高，下一階段繼續(xù)做好此項工作的基礎上，下科室各科檢查醫(yī)療安全管理制度的落實執(zhí)行情況。自文件下發(fā)后，經過督促檢查，大部分科室按照規(guī)定認真執(zhí)行，但也有個別科室對發(fā)生的問題不能積極主動配合處理。七、醫(yī)療安全管理方面根據(jù)酒泉市醫(yī)發(fā)[2009]51文件《關于二00九年衛(wèi)生工作目標管理責任書》和醫(yī)療質量評價體系試行方案的要求，認真做好醫(yī)療安全管理工作，要求各科室對每月發(fā)生的醫(yī)療投訴和糾紛情況實行月報告、零報告制度，半年來無重大醫(yī)療責任事故發(fā)生。積極參加衛(wèi)生部臨床檢驗室間質評工作，2009年4月按照衛(wèi)生廳的通知要求上報了參加室間質評的各種樣本。加強急診急救人員業(yè)務素質培訓，上半年急救人員參加外出學習培訓4次共6人次，確保“120”急救綠色通道暢通。加強科研工作管理，年內申報甘肅省科技支撐支撐計劃項目4項，院內科研立項44項。加強全院年青醫(yī)師的培訓，對新分配的大學生實行暫不定科室不定崗位，進行為期兩年的轉科學習，每2月進行一次三基考試。 積極備戰(zhàn)2009年89月甘肅省衛(wèi)生廳組織的全省急救技能大比武活動。評比結果待反饋。五、積極參加衛(wèi)生廳組織的病歷展評活動。