【正文】 析期間患者的透析安全。血透室現(xiàn)有透析機(jī)3臺，其中一臺專用于乙肝病人的透析。血液透析室制定完善了各級人員的工作職責(zé)，工作流程及《血液透析室醫(yī)院感染控制制度》、《血液透析室消毒隔離制度》和各種情況下的應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)《血液透析室內(nèi)感染管理規(guī)范》，透析室每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，透析液，護(hù)士的手和物表的細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)過檢測均符合要求。統(tǒng)一使用一次性管道，無重復(fù)使用現(xiàn)象。（三）兒科新生兒病房：于2008年3月開始新生兒監(jiān)護(hù)室改造、籌備工作，今年4月份正式使用以來，專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。新生兒監(jiān)護(hù)室設(shè)備基本齊全，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，能滿足患兒需要（先進(jìn)監(jiān)護(hù)儀4臺、開放式搶救輻射臺1臺、微量注射泵14臺、嬰兒培養(yǎng)箱4臺、黃疸治療儀4臺、新生兒黃疸治療箱1臺、復(fù)蘇氣囊及配套搶救設(shè)施2套、智能血糖儀1臺等）。健全了《新生兒監(jiān)護(hù)室護(hù)士工作流程》。對新生兒監(jiān)護(hù)室實行高標(biāo)準(zhǔn)管理：1）進(jìn)入新生兒監(jiān)護(hù)室前必須更換已消毒的拖鞋或穿一次性鞋套；2）醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后必須進(jìn)行手消毒處理；3）每位患兒使用物品相對固定，奶瓶奶嘴采用1次性管理，排泄物常規(guī)進(jìn)行計量登記處理；4）專人護(hù)理。護(hù)士做好患兒的床頭交接班，防止?fàn)€臀、爛襠等并發(fā)癥，發(fā)生上述情況積極進(jìn)行激光治療以終止病情發(fā)展；5）醫(yī)護(hù)人員定時與家長良好溝通，做好病情反饋工作。（四）手術(shù)科室：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，根據(jù)病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制。嚴(yán)格按照危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，提高搶救成功率，%。提高術(shù)前診斷與病理診斷符合率。%。（五）藥劑科1. 一、抗生素合理使用 1．2006年4月醫(yī)院56號文件明確規(guī)范抗生素三組分級管理辦法和三線藥品分類表，持續(xù)穩(wěn)妥推進(jìn)此項藥品管理工作。2．藥劑科臨床藥師每月抽查30份住院病歷，從五個方面分析考核杭生素的使用情況，分析情況上報醫(yī)教部與考核績效掛鈞。3．重申抗生素分級管理辦法及三線管理藥品2009年2月17日，醫(yī)院藥事委員會專家成員對臨床藥學(xué)工作和合理用藥進(jìn)行討論，重申抗生素分級管理辦法，修訂公布抗生素三線用藥表，一線59種，二線28種，三線9種，并以醫(yī)院文件的形式下發(fā)（酒市醫(yī)發(fā)27號文件）。4．5月4號轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知：①嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥。②嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的應(yīng)用。③嚴(yán)格控制抗菌藥物分級管理制度。④加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。⑤公布我院常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物目錄。5．處方管理每月隨機(jī)抽取門診處方，每季度將點評結(jié)果在藥訊刊登，統(tǒng)計全年資料，%。1. 二、臨床藥學(xué)工作 1. 藥品不良反應(yīng) 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)組織機(jī)構(gòu)健全，成員19人，專職監(jiān)測聯(lián)絡(luò)員2人，監(jiān)測信息員56人，對藥品不良反應(yīng)，積極收集信息，主動上報。2. 治療藥物監(jiān)測 繼續(xù)與蘭大二院合作開展治療藥物監(jiān)測，有效指導(dǎo)合理用藥。3. 麻醉精神藥品管理 “五?！惫芾恚簩Ｈ斯芾怼Ｓ脦?、專用登記、專柜加鎖、專用處方。4．6月4日醫(yī)院藥事委員會專家討論重新修定公布“酒泉市醫(yī)院基本藥品目錄”，“門診常用藥品目錄”。5．臨床藥師下臨床，會診討論病歷。（六）病理科1. 布局、設(shè)施、設(shè)備，工作流程和人員結(jié)構(gòu)基本合理。 2. 執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進(jìn)工作。 3. 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。病理報告及時、準(zhǔn)確，每份報告由副主任醫(yī)師以上職稱人員簽發(fā)，冰凍切片與石蠟切片診斷符合率大于98%，病理報告準(zhǔn)確率大于98%。 4. 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。 5. 病理標(biāo)本廢液處理符合要求，有專項登記、記錄本。 八、目前存在和需解決的問題：（一）醫(yī)務(wù)科醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量評價體系未完全落實。加強(qiáng)三基三嚴(yán)訓(xùn)練，以進(jìn)一步提高危重患者搶救成功率。（二）急救中心設(shè)備方面：雖然有呼吸機(jī)3臺，但其中一臺為車載呼吸機(jī)，兩臺為上世紀(jì)90年代配置，性能落后，且時有故障，不能滿足搶救需要。醫(yī)護(hù)人員相對緊張：雖然有醫(yī)生8人（包括無證1人），但需要同時兼顧院內(nèi)急診及院前出診急救，人員緊張。培訓(xùn)：醫(yī)師均未進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)，需進(jìn)一步培訓(xùn)。（三）ICUICU現(xiàn)有病房布局欠合理，特殊病感染病人不能與其他病人分開，沒有完全達(dá)到ICU病房設(shè)計要求和院內(nèi)感染控制的要求。護(hù)理人員不足沒有達(dá)到床位配置要求。根據(jù)ICU工作實際，急需配備血氣分析儀一臺。ICU的個別醫(yī)護(hù)人員無上崗證，工作中存在安全隱患，ICU的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行崗位準(zhǔn)入制度。血液透析室：透析機(jī)不夠，根據(jù)衛(wèi)生部通知要求，乙肝病人必需專機(jī)透析，而透析室現(xiàn)在只有2臺透析機(jī)用于普通病人的透析，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日益增多的患者需要；并且目前乙肝患者和丙肝患者不能分機(jī)透析，存在交叉感染的危險，因此透析室需再增加血液透析機(jī)2臺，以保證透析病人的安全。按規(guī)定，透析室應(yīng)每3個月查一次透析液的內(nèi)毒素，在制劑室拆除之后，無法檢測透析液的內(nèi)毒素。（四）新生兒病房根據(jù)三甲醫(yī)院要求，目前還缺少以下設(shè)施：1. 新生兒呼吸機(jī)（CPAP）一臺； 2. 新生兒氣管插管用全套設(shè)備： 1）喉鏡1套（包括備用電池及備用燈泡各2個）；2）鏡片：1號鏡片（足月兒用），0號（早產(chǎn)兒用），00號（適用于超低出生體重兒），直鏡片更好；3）氣管導(dǎo)管：；4）金屬導(dǎo)管芯2個；5）低壓吸引器1臺；6）10F或以上型號的吸引導(dǎo)管，加上5F、6F、8F氣管導(dǎo)管吸引管；7）胎糞吸引管。其他問題：1）人員資質(zhì)問題：科室醫(yī)生共8人，其中外出進(jìn)修1人，下鄉(xiāng)1人，無證2人2）抗生素分級管理問題（五）手術(shù)麻醉科基礎(chǔ)設(shè)施：監(jiān)護(hù)設(shè)備需更新，需先新進(jìn)兩臺（需帶呼吸末二氧化碳監(jiān)護(hù)，每臺約83萬元），麻醉機(jī)主要為小兒使用，需新購一臺（約30萬元），麻醉恢復(fù)室是否建立，如建立，需呼吸機(jī)1臺（約30萬元），監(jiān)護(hù)儀1臺。人員方面：麻醉師今年需新增1名，如考慮建立麻醉恢復(fù)室，再增1名麻醉師，2名護(hù)士?？剖抑贫ǜ骷夅t(yī)師麻醉準(zhǔn)入事項，對新開展的技術(shù)及新方法，需在充分論證下，由科主任同意并報告醫(yī)務(wù)科后再開展。疼痛門診及病房也是三級甲等醫(yī)院所需項目，但現(xiàn)在人員不夠。（六）病理科空氣中甲醛濃度是否符合要求，主要是無標(biāo)準(zhǔn)對照及無測量手段。22 / 22