急性st段抬高心肌梗死急診介入治療doc(參考版)
2025-07-21 04:30本頁面
【正文】 。5 目前關(guān)于直接急診PCI共識(shí)（1）急性ST段抬高心肌梗死是可以有效干預(yù)疾病發(fā)展的危急重癥，其干預(yù)恰當(dāng)與否影響預(yù)后；（2）在癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)實(shí)施溶栓或急診PCI，二者預(yù)后無差異；（3）直接急診PCI比溶栓更有效更安全，它優(yōu)勢(shì)門球時(shí)間的延長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)逐漸減少；（4）手動(dòng)的機(jī)械冠脈內(nèi)吸栓似乎是有益的、安全的、有效的；（5）抗血小板、抗凝血藥物應(yīng)用仍需要進(jìn)一步優(yōu)化和個(gè)體化；（6）DES 應(yīng)用在STEMI較BMS有明顯優(yōu)勢(shì), 但需要長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)支持。然而，溶栓治療成功與否需要90120分鐘時(shí)判別，溶栓未成功開通梗死相關(guān)動(dòng)脈而經(jīng)行補(bǔ)救性的PCI（rescue PCI），尤其對(duì)于大面積心肌梗死仍然必要的血運(yùn)重建的方法，但應(yīng)該注意到出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。人們目前研究，梗死血管動(dòng)脈開通后再間斷使用球囊阻斷血流即缺血后適應(yīng)，有利于減輕損傷，結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。 冠狀動(dòng)脈開通與梗死區(qū)心肌細(xì)胞再灌注(15)心臟表面冠狀動(dòng)脈的開通是梗死區(qū)心肌細(xì)胞再灌注的基礎(chǔ)，但是，即使是梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3血流，遠(yuǎn)端微小血管栓塞、炎癥以及細(xì)胞間質(zhì)的水腫，均影響著心肌細(xì)胞的血液供給。目前，認(rèn)為血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑使用和血栓抽吸能夠提高TIMI3級(jí)血流的比例。 冠狀動(dòng)脈無再流和慢血流ST抬高急性心肌梗死介入治療最常發(fā)生的現(xiàn)象，發(fā)生率2030％。靶血管治療失敗急性、亞急性支架內(nèi)血栓和遠(yuǎn)期再狹窄，目前臨床資料遠(yuǎn)期DES再狹窄率和2年死亡率明顯低于BMS（13），急性亞急性血栓二者無顯著差異(14)。但是，ST段抬高心肌梗死梗死血管動(dòng)脈選擇植入裸金屬支架（BMS）或藥物支架（DES）哪個(gè)更有益一致存在爭(zhēng)議。同時(shí)，交感腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活，血管內(nèi)血栓形成過程中大量釋放血管收縮物質(zhì)，血管常常處于收縮狀態(tài)，血管的口徑經(jīng)常且極易被術(shù)者嚴(yán)重低估，造成錯(cuò)誤的選擇支架，明顯偏小支架常常導(dǎo)致支架急性、亞急性甚至晚期血栓形成。冠脈內(nèi)直接注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體，是否優(yōu)于靜脈注射沒有肯定的結(jié)論。 介入中的血小板Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑使用選擇性使用更有利于梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)正常血流，尤其近端血管閉塞血栓負(fù)荷較大者。１８?jìng)€(gè)前瞻隨機(jī)比較使用血栓移除裝置，與單純PCI比較，造影血栓栓塞率明顯降低，而不同的裝置結(jié)果有差異。假如冠脈血栓病變解剖部位適合使用血栓移除裝置，尤其大口徑近端血管閉塞血栓負(fù)荷重，應(yīng)該盡量使用。 器械導(dǎo)致的血栓的近端移動(dòng)所有冠狀動(dòng)脈近端閉塞的病變血管口徑大常常血栓負(fù)荷量也大，在球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)和支架釋放后，均不應(yīng)快速回抽球囊以免把血栓帶回到近端或主干閉塞分支血流，正確方法是抽癟球囊后，略向遠(yuǎn)端送入一些球囊，然后慢慢抖動(dòng)著拉出球囊。 造影劑的安全性 離子型和非離子型造影劑，對(duì)心肌收縮均有抑制作用，且皆有促凝作用；除威視派克外均為高滲透壓造影劑，造影劑排除需要水化，減少腎小管的損傷，鑒于造影劑僅僅顯示血管之一時(shí)作用，為了病人的安全應(yīng)該盡量減少造影劑使用量。4 急診介入治療器械選擇、使用要點(diǎn)和特殊問題 引導(dǎo)管的選擇 考慮病變血管對(duì)引導(dǎo)管提出的特色要求，即后座力和引導(dǎo)管的內(nèi)徑能否完成支架、抽吸導(dǎo)管的輸送到位，以及球囊對(duì)吻技術(shù)的完成。人們?nèi)匀辉賹ふ依硐氲娜芩▌?，一般認(rèn)為理想的溶栓劑特征：快速起效并且高效，能夠在6090分鐘內(nèi)血管再通并達(dá)到TIMI3級(jí)血流；低不良反應(yīng)尤其出血和卒中；再閉塞率低；容易給藥沖擊量和維持量；
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