基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書doc(參考版)
2025-07-21 01:24本頁面
【正文】 三十、 個人現(xiàn)金自負(fù)比例過高參保人住院的個人自負(fù)費(fèi)用比例（包括用藥、檢查和治療等）超過25%的，按醫(yī)院等級排序，排序前三名者為高。二十八、“一日清單”不實(shí)醫(yī)護(hù)人員未向住院患者提供當(dāng)日或前一日發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用“清單”或提供的“清單”與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用不符的，且無患者本人或其親屬簽字。二十六、目錄維護(hù)比例差錯未按政策規(guī)定的個人自付比例（包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）結(jié)算參保人住院費(fèi)用。二十四、醫(yī)保信息數(shù)據(jù)上傳不全未按規(guī)定上傳參保人相關(guān)信息，包括住院登記、出院登記、各種備案、醫(yī)囑明細(xì)、費(fèi)用明細(xì)、診斷編碼、結(jié)算數(shù)據(jù)、個人現(xiàn)金自費(fèi)等信息。二十二、不配合醫(yī)保監(jiān)督檢查不配合醫(yī)保監(jiān)管人員對其檢查，或不能向檢查人員提供檢查所需的真實(shí)有效資料和原始憑證。二十、租賃轉(zhuǎn)包經(jīng)營將醫(yī)療保險核定的本院門診或住院科室及診療項(xiàng)目租賃或轉(zhuǎn)包他方經(jīng)營。十八、出院帶藥（換藥）超量出院帶藥一般病情超過7日量、慢性病超過15日量、肝炎和結(jié)核病超過30日量、出院帶換藥超3次量。十六、未按規(guī)定使用 IC卡結(jié)算在急診搶救等情況下，未按政策規(guī)定使用IC卡結(jié)算參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。十四、床位重疊使用下出院醫(yī)囑前，將新入院病人與原在院病人安排在同一病床上。十二、未按規(guī)定申報病種將單病種按普病上報，或?qū)⑵詹“磫尾》N上報，造成醫(yī)保基金結(jié)算差額（醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)并在報表前糾正的不在此列）。十、不合理收費(fèi)（一）將物價部門規(guī)定的單收費(fèi)項(xiàng)目分解為多個子項(xiàng)目收費(fèi)，且子項(xiàng)目收費(fèi)總計金額超過單項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；（二）未經(jīng)物價部門批準(zhǔn)自立項(xiàng)目或比照收費(fèi)；（三）無依據(jù)的增加或重復(fù)收費(fèi)。八、不合理檢查（一）無指征使用醫(yī)學(xué)檢查手段（常規(guī)項(xiàng)目除外）；（二）誘導(dǎo)病人所做非必須檢查，無指征重復(fù)檢查；（三）以科研為目的進(jìn)行檢查。六、降低入、出院標(biāo)準(zhǔn)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的病人收治入院，或讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人辦理出院。四、推諉、拒收病人（一）違反首診負(fù)責(zé)制，推諉或拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊呷朐褐委?；（二）將在本院收治能力范疇內(nèi)的病人轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院治療。 二、 掛床住院（一）辦理了住院手續(xù)，但患者沒有真正住院接受治療；（二）一、二級護(hù)理醫(yī)囑的病人未在病室或其他診療區(qū)內(nèi)。住院定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理量化考核評分明細(xì)表（一）分 類分 項(xiàng)子項(xiàng)序號考 核 內(nèi) 容分 值協(xié)議管理80分醫(yī)療監(jiān)管（60分）1分解住院（每例）102掛床住院 （每例）103冒名住院（每例）104推諉、拒收參?；颊撸坷?105涂改、偽造病志（每例）106降低入、出院標(biāo)準(zhǔn)（每例）57無指征化療、對禁忌化療（每例）58不規(guī)范化療方案（每例）9“四不合理”(每項(xiàng)、每例) 10病志三不統(tǒng)一（每例）11將非醫(yī)保支付項(xiàng)目納入醫(yī)保支付（每項(xiàng)）212未按規(guī)定申報病種（每例）13目錄維護(hù)比例差錯（每項(xiàng)、每例）14外傷病志記述不規(guī)范（每例）215未按規(guī)定收取起付標(biāo)準(zhǔn)（每例）216出院帶藥或換藥次數(shù)超量（每例）17應(yīng)實(shí)結(jié)費(fèi)用未辦理實(shí)結(jié)（每例）218不應(yīng)實(shí)結(jié)費(fèi)用辦理實(shí)結(jié)（每例）219未按規(guī)定使用IC卡結(jié)算（每例）20 床位重疊使用（每例）121違規(guī)聘用醫(yī)務(wù)人員1022租賃轉(zhuǎn)包經(jīng)營1023被政府行政部門通報處理（每次）1024不配合醫(yī)保監(jiān)督檢查（每次）225病歷書寫不及時（每例）26回訪卡回收率低于85%（每低1%）27一日清單不實(shí)（每例）計算機(jī)管理（10分）1不及時瀏覽網(wǎng)頁信息（每次）12醫(yī)療信息數(shù)據(jù)上傳不全（超過5%），每超一個百分點(diǎn)13不上傳住院信息（每項(xiàng)）54私聯(lián)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接口（每例）105在規(guī)定時間內(nèi)未按政策調(diào)整升級計算機(jī)系統(tǒng)（每次）56結(jié)算數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目不對應(yīng)的（每例）費(fèi)用結(jié)算（10分）1指標(biāo)超標(biāo)情況（＞30%）52個人現(xiàn)金自負(fù)比例過高53結(jié)算信息傳輸準(zhǔn)確率低于98%24結(jié)算項(xiàng)目差錯（每例）1住院定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理量化考核評分明細(xì)表（二）分 類分 項(xiàng)子項(xiàng)序號考 核 內(nèi) 容分 值綜合20分醫(yī)院自身管理（20分）1醫(yī)療保險規(guī)章制度不健全（每項(xiàng)）2患者卡、證、冊管理無序（每次）3社會投訴查實(shí)（每例）24價格公示、查詢和費(fèi)用明細(xì)清單制度不健全（每項(xiàng)）15自查報告不能客觀真實(shí)反映情況26學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策無記錄27無便民措施28病區(qū)未公示“一封信”（每例）19醫(yī)保重要會議定點(diǎn)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)缺席（每次）2說明：各子項(xiàng)扣減分?jǐn)?shù)之和不超過該分項(xiàng)的設(shè)定分?jǐn)?shù)，各分項(xiàng)分?jǐn)?shù)合計為100分。醫(yī)保中心及時將階段量化考核“醫(yī)療服務(wù)管理項(xiàng)的”的評分結(jié)果報局醫(yī)療保險處，作為勞動保障行政部門年度量化考核的統(tǒng)分依據(jù)。四、考核評分的實(shí)施年度內(nèi)，醫(yī)保中心每季度完成一輪對各定點(diǎn)醫(yī)院的核查工作，包括網(wǎng)上信息監(jiān)控、實(shí)地核查和日常實(shí)時檢查，并將每個季度的核查認(rèn)定結(jié)果按考核項(xiàng)目分類確定分值，統(tǒng)計出各定點(diǎn)醫(yī)院的季度考核分?jǐn)?shù)。三、結(jié)果的認(rèn)定大連市醫(yī)療保險管理中心（以下簡稱“醫(yī)保中心”）通過日常受理投訴舉報、網(wǎng)上信息監(jiān)控、實(shí)地調(diào)閱病歷、現(xiàn)場調(diào)查取證、回收“回訪卡”、電話回訪、聘請醫(yī)保社會監(jiān)督員等多種形式，對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險醫(yī)療
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