【正文】 Frenk J. A WHO framework for health system performance assessment. GPE Discussion Paper No. 6. Geneva, WHO, 1999.7 徐凌中，邴媛媛. 衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究進(jìn)展 中華醫(yī)院管理雜志，2001年5月第17卷第五期：2652678 鐘國偉，王模堂，鐘仁昌. “優(yōu)質(zhì)低價”是醫(yī)院績效評價的目標(biāo)模式，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2001，12，1012 。病人選擇醫(yī)生應(yīng)真正把病人的利益放在首位，考慮不同特征病人的需求，真正做到“以病人為中心”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人群由于受文化程度和自身健康的影響，對信息的接受和參與社會的活動較少，導(dǎo)致自由選擇醫(yī)生的余地也小。但從數(shù)字上看，能自由選擇醫(yī)生或護(hù)士的比例還不高。 （六）堅持“以病人為中心”通過反應(yīng)性調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人認(rèn)為有治療自主權(quán)，選擇醫(yī)生或護(hù)士的比例也在增加。（五）增強成本核算意識 醫(yī)院內(nèi)部必須加強計劃管理，嚴(yán)格成本核算，以經(jīng)營的手段調(diào)整成本、效益和質(zhì)量的關(guān)系，努力消除或減少浪費，把醫(yī)療成本降到最低程度，用較低的成本取得最高的質(zhì)量。所以，各級醫(yī)療應(yīng)把縮短平均住院日作為提高工作效率的突破口。此次經(jīng)多輪專家咨詢，把平均住院日作為一項重要的指標(biāo)來考核醫(yī)院的總體績效，不同級別醫(yī)院的平均住院日水平不一致，三級綜合醫(yī)院平均住院日相對較短。醫(yī)院要充分利用現(xiàn)有政策，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)收費，引進(jìn)發(fā)展新的技術(shù)項目，通過集約經(jīng)營實現(xiàn)增收。（三）調(diào)整收入結(jié)構(gòu)由于職工醫(yī)療保險制度改革在醫(yī)療費支付上實行“定額結(jié)算，總量控制，節(jié)余歸院，超支上繳”，這就要求醫(yī)院在規(guī)定的限額內(nèi)自覺改變收入結(jié)構(gòu)，逐步增加和提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的技術(shù)含金量，努力降低藥品收入在業(yè)務(wù)收入中的比例?，F(xiàn)階段很多衛(wèi)生管理機構(gòu)正在研究成立醫(yī)院管理集團(tuán)，充分利用現(xiàn)有資源，實行優(yōu)勢互補，星級評審制度正是基于此種大環(huán)境的一種發(fā)展趨勢。（二）星級評審醫(yī)院，醫(yī)院管理與國際接軌 結(jié)合醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系的確定，借鑒英國醫(yī)院星級評審制度，制定我國醫(yī)院星級評審的體系，對改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院的總體績效將會起到較大的促進(jìn)作用。而醫(yī)院為控制總量，年底有意壓低處方費用，以降低總量，給患者造成了很大的不便，引起了患者的不滿。醫(yī)院處于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險管理部門的雙重管理，其政策沖突給醫(yī)院帶來了不便。醫(yī)院后勤社會化一直是一個熱點問題，各醫(yī)院的做法也不盡一致，但采用什么樣的指標(biāo)來衡量后勤社會化以后所取得的效益，是一個值得探討的問題。在制定指標(biāo)權(quán)重時，我們本著“優(yōu)質(zhì)低價” [8]的原則，對于反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)和反映醫(yī)療價格的指標(biāo)，分別給予較高的權(quán)重，旨在把社會效益和經(jīng)濟(jì)效益統(tǒng)一起來，進(jìn)行綜合效益的評價。而醫(yī)院績效應(yīng)概括為醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)出的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，但對兩個效益如何統(tǒng)一和評價是長期困擾業(yè)內(nèi)人士的一個難題。對于醫(yī)院服務(wù)效率的測量一直是大家關(guān)注的焦點。這些都說明了上海市的衛(wèi)生系統(tǒng)改革注重病人的反應(yīng)性，取得了較好的效果。在門診各環(huán)節(jié)上，多數(shù)病人認(rèn)為掛號、取藥、等候檢查的時間并不長；住院病人從拿到入院通知書到入院的中位時間是2天。本研究著重調(diào)查了病人的主觀感受，體現(xiàn)病人在就醫(yī)可及性，治療自主權(quán)，自由選擇醫(yī)生或護(hù)士及醫(yī)務(wù)人員的尊重等方面的反應(yīng)。病人的滿意度是依據(jù)感覺到的績效與期望之間的差距而做出的一種相對判斷。（三）討論反應(yīng)性之所以成為衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架的組成部分是因為單靠健康成果和籌資公平性尚不足以對績效進(jìn)行評估。、對醫(yī)生的熟悉程度與醫(yī)生態(tài)度的關(guān)系%的人認(rèn)為與醫(yī)生的熟悉程度與醫(yī)生態(tài)度有關(guān)，尤其是高中（中專）文化程度的人（%，P=）。%的人認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費不合理，公費、%（P=）。%的住院病人認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費合理或非常合理。在認(rèn)為醫(yī)院檢查的收費不合理的人群中，以高中（中專）文化程度的人最多（%），%（P=）。隨年齡增加，認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費價格不合理的比例上升（P=）。%自付比例大于10%的人認(rèn)為醫(yī)院藥品的收費價格不合理，而自付比例小于10%%（P=）。表15 不同年齡住院病人對治療自主權(quán)的反應(yīng)年齡無治療自主權(quán)例數(shù)構(gòu)成比（%）35133559506038總計101χ2=，P=表16 不同文化程度住院病人文化程度對治療自主權(quán)的反應(yīng)文化程度無治療自主權(quán)例數(shù)構(gòu)成比（%）初中及以下50高中（中專）35大專及以上16總計101χ2=，P=、隱私%的門診病人、%的住院病人把個人隱私無保留的向醫(yī)生稱述，不同特征人群之間差別無顯著性。35歲及以下的年輕人和60歲以上的老年人認(rèn)為無治療自主權(quán)的比例高（表15）。表14 住院病人對自由選擇醫(yī)生或護(hù)士反映的Logistic回歸分析變量估計參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值OR值年齡*文化程度公費、勞保醫(yī)療保險、合作醫(yī)療*自費自付住院費用比例** P 、治療自主權(quán)%的認(rèn)為有治療自主權(quán)，不同特征病人對治療自主權(quán)的反應(yīng)無明顯差異。享受不同醫(yī)療保障制度的病人反映也不同，%的公費、%的自費病人認(rèn)為不能選擇醫(yī)生或護(hù)士（P=）。不同年齡的住院病人對自由選擇醫(yī)生或護(hù)士的反應(yīng)不同，年齡越大，認(rèn)為不能自由選擇醫(yī)生或護(hù)士的比例越高（P=）。不同人口學(xué)特征門診病人的反映無明顯差異。住院自付費用不同，病人對住院方便程度的認(rèn)識也不同，自付醫(yī)療費是月收入三倍以上的人認(rèn)為住院不方便的程度較高，%（P=）。表12 住院病人年齡不同對能否方便獲得就醫(yī)信息的認(rèn)識年齡獲得就醫(yī)信息不方便總例數(shù)例數(shù)構(gòu)成比（%）35316365913058606337總計224101χ2= P=表13住院病人文化程度不同對能否方便獲得就醫(yī)信息的認(rèn)識文化程度獲得就醫(yī)信息不方便總例數(shù)例數(shù)構(gòu)成比（%）初中及以下9446高中（中專）7740大專及以上5315總計224101χ2= P=%的人認(rèn)為住院就醫(yī)方便或非常方便，%，%，中位入院時間為2天。表10 不同醫(yī)療保障形式的門診病人對等候就醫(yī)時間的反應(yīng)醫(yī)療保障形式等候就醫(yī)時間長總例數(shù)例數(shù)百分比(%)公費、勞保7530醫(yī)療保險、合作醫(yī)療10445自費4032合計219107χ2= P=表11 不同年齡門診病人對門診就醫(yī)方便程度的反應(yīng)年齡門診就醫(yī)不方便總例數(shù)例數(shù)百分比（%）35682035591171660349合計21945χ2= P=、住院半數(shù)以上（%）的住院病人認(rèn)為可以方便或非常方便地從社區(qū)或新聞媒體獲得就醫(yī)信息。說明應(yīng)加強對老年人和外地求醫(yī)人員的信息提供和照顧。從表4可見，80%的自費病人認(rèn)為等候就醫(yī)時間長，這可能是自費病人多為外地疑難雜癥病人或老年人，對就醫(yī)信息了解較少，期望相對較高所致。如果細(xì)分掛號、取藥、等候檢查和等候就醫(yī)的時間，認(rèn)為門診流程的各環(huán)節(jié)時間不長的占多數(shù)，但認(rèn)為等候