【正文】 提供案例，說明醫(yī)院根據(jù)教育效果評價，持續(xù)改進健康宣傳和健康促進，并有一定成效。（開展活動資料）針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。 開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。（演練流程等材料）A醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率大于95%（提供考核登記）。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防。C1．提供全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃。（1）監(jiān)管資料A傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合行政部門規(guī)定。（1）責(zé)任獎懲制度（2）案例說明提供傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。（文件）設(shè)置專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作。（提供名單及職責(zé)）有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。按照國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報。C根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。（檢查報告）3．對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。（醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規(guī)范。）《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實情況監(jiān)督檢查。（1）制度（2）檢查記錄B1．職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練，提供演練資料。（1）提供職業(yè)暴露危險性程度分級防護規(guī)定（2）提供職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、處置流程（3）做好職業(yè)暴露的登記、處置、隨訪記錄本；醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。（提供工作記錄） 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。（職能部門的檢查記錄）A1．傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。（文件）2．協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。）有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（制度）執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。(培訓(xùn)記錄) 落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。提供感染性疾病科門診登記本患者就診處理資料，跟蹤了解疫情報告、隔離、治療等是否按照有關(guān)規(guī)范落實。（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務(wù)人員考核資料（7）學(xué)習(xí)心得2．落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。C有感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計劃，提供實施方案：（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）培訓(xùn)簽到表（4）培訓(xùn)內(nèi)容：A、有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（布局圖）A感染性疾病科人員配置、梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。（布局圖）（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施。（1）職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程（2）提供案例 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施、人員應(yīng)符合國家規(guī)定。（抽查相關(guān)管理人員對傳染病防治、醫(yī)院感染管理相關(guān)知識及崗位職責(zé)的知曉度，知曉率達(dá)100％。開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相關(guān)流程（3）感染管理相關(guān)崗位職責(zé)（4）感染管理相關(guān)診療規(guī)范承擔(dān)本單位及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作（提供總結(jié)與評價報告）。C提供健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。A評審三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)，以評價持續(xù)改進有成效。明確的質(zhì)量安全指標(biāo)：（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)；（2）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（3）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（4）重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（5）重癥患者壓瘡發(fā)生率（6）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數(shù)B 落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進質(zhì)量與安全管理。C 防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（2）各種制度（3）工作記錄（4）醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（5）醫(yī)療治理哦昂與安全管理小組名單及崗位職責(zé)（6）定期檢查及召開專題會議，提出改進意見，并完善相關(guān)記錄（7）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，有考核、分析、總結(jié)反饋及改進措施。A 科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（2）就科室質(zhì)量與安全方面出現(xiàn)的問題進行整改，并跟蹤效果。（1）提供重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的制度（2）提供科室人員（醫(yī)生、護士）的崗位職責(zé)（3）提供重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范管理制度（4）提供重癥醫(yī)學(xué)科各種日常操作規(guī)程（5）提供診療規(guī)范B質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。有質(zhì)量與安全管理工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理。通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。B科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期統(tǒng)計分析、評價及整改措施。有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染等相關(guān)制度、措施。（設(shè)施清單、檢查記錄）消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定。（培訓(xùn)資料）A定期評價。C設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求并處于完好備用狀態(tài)（清單）醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。（2）發(fā)生推諉現(xiàn)象的處理措施。）A有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管、分析及持續(xù)改進措施。（1）相關(guān)制度。診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。C有落實實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度與措施。A有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài) (定期考核與再培訓(xùn)的重要技能：醫(yī)生：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、纖維支氣管鏡等技術(shù)；護士：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工呼吸機故障緊急處理技術(shù)、心電監(jiān)測及除顫技術(shù)）。（制度、培訓(xùn)資料、考核方案及提供的護理員、保潔員考核合格證。醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論及技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。(統(tǒng)計分析表)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。（質(zhì)量評價總結(jié)）A 重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指證超過90%。(統(tǒng)計分析表)符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。開展上述制度、職責(zé)、流程的培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料（或調(diào)查表），工作人員熟練掌握。開展疾病嚴(yán)重程度評估（危重程度評分）。（統(tǒng)計表）2．科主任具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（文件）3．護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)護人員專業(yè)培訓(xùn)及考核資料（1）培訓(xùn)通知（2）宣傳資料（3）課件內(nèi)容（4）培訓(xùn)簽到表（5）現(xiàn)場照片（6）考核資料及學(xué)習(xí)心得熟練掌握心肺復(fù)蘇術(shù)（見3）定期評價B 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例3%（統(tǒng)計表）。A 醫(yī)院科室分布圖案例C重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位至少2%。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進 C科室布局，平面圖科室設(shè)備、設(shè)施明細(xì)表檢驗、影像相關(guān)要求B 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。三甲標(biāo)準(zhǔn)：（1）核查醫(yī)院近三年未發(fā)生麻醉質(zhì)量引起的醫(yī)療事故；麻醉因素引起的年死亡率2／10萬。（提供提高麻醉質(zhì)量的改進措施及評估報告。（核對數(shù)量與質(zhì)量）B定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報告。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。）。）C持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高。（1）提供手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度（2）制度執(zhí)行情況評估總結(jié)B根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施。將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重點內(nèi)容。C定期開展麻醉質(zhì)量評價。（抽查在崗人員，測試質(zhì)量與安全的相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，優(yōu)良率100％。）對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進行考核。）（1）調(diào)查表B對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進行檢查落實。（1）科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃和實施方案（2）總結(jié)相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。）。）A持續(xù)改進有成效。（科室提供的自查、評估、分析報告，對存在問題的整改評估）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度。（1）術(shù)后隨訪制度。（1）規(guī)章制度（2）崗位職責(zé)（3）診療規(guī)范（4）操作常規(guī)有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。（抽查手術(shù)中輸血病歷，評估其合理用血率達(dá)≥95%。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。案例科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。）有手術(shù)用血前評估和用血療效評估相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。積極開展自體輸血。（1）提供的相關(guān)制度與流程。（科室至少提供案例，說明在鎮(zhèn)痛治療管理方面所采取的措施及持續(xù)改進取得的成效） 建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。（1）檢查記錄B科室定期自查、分析、整改。麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。提供相關(guān)規(guī)范、流程對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核。）統(tǒng)計表、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 ）A患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。）職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。（1）規(guī)定（2）案例B 科室定期自查、分析、整改。C全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。（設(shè)備有專人維護，有維護日志）A配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。（科室培訓(xùn)考核材料及設(shè)備維護記錄。（1）措施每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。統(tǒng)計表，實施規(guī)范的的全程檢測。）（1）案例C有麻醉效果評定的規(guī)范與流程（1）規(guī)范與流程B科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)置演練：設(shè)計麻醉過程中意外發(fā)生的場景，模擬報告、處理、記錄等過程，并有預(yù)防的措施體現(xiàn)。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。（1）醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)規(guī)范和流程培訓(xùn)的資料各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。（1）有及時報告的流程。統(tǒng)計。） A麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。（麻醉科質(zhì)控員的工作記錄）職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。（1）規(guī)定（2）案例麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。C按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。（三甲標(biāo)準(zhǔn)：詢問施手術(shù)麻醉的患者、近親屬或授權(quán)委托人對其簽署的知情同意內(nèi)容是否充分理解，有無疑問）知情同意書內(nèi)容完整性100%。(三甲標(biāo)準(zhǔn)：抽查麻醉知情同意書。）（1）提供案例3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。（1）相關(guān)制度2．向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可供選擇的方案。）。（職能部門相關(guān)檢查、處理下達(dá)的整改意見等材料）A對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。（1）制度（2）案例B科室對變更麻醉方