【正文】 新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準入制度執(zhí)行。若屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。 資格準入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。 資格準入手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準入資格。 進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)部批準執(zhí)行。 新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開 展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。 主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。 副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。 高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。 醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進修）下至少主持完成 10例以上的病例并經(jīng)考核合格。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以上。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上。高年資住院醫(yī)師 :從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上。 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù)。 手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。 8. 在電子病歷尚未全面推行期間，目前暫實行電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，所有病歷資料應(yīng)通過打印紙質(zhì)病歷手工簽名后存檔。 6. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備為臨床醫(yī)療、教學、科研和為法律允許開放的相關(guān)部門提供支持，并能確實維護病人的隱私權(quán)。 4. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)不斷改進和提高輸入速度和質(zhì)量，自動采集各種符合國際標準的醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)學圖形、醫(yī)學影像等功能，醫(yī)務(wù)人員能夠通過便捷的方式調(diào)用各種模版和常用的臨床各種項目字典及相應(yīng)的編輯功能，快速生成圖文并茂的病歷和報告單。 2. 電子病歷必須符合〈醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定〉、〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例〉、〈醫(yī)療事故處理條例〉、〈病歷書寫規(guī)范〉、〈中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）〉、〈醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范〉、〈電子簽名法〉等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求。 電子病歷規(guī)范 1. 電子病歷（ electronic medical records）是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過程的集合，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。 住院病案管理 病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 2. 病案室質(zhì)量管理 （ 1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼； （ 2）應(yīng)用 ICD10進行疾病分類，應(yīng)用 ICD9CM3進行手術(shù)操作分類； （ 3）出院病歷 72小時回收率 100%； （ 4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率 ≥90%； （ 5）住院病歷準確提取率 ≥100%； （ 6）病歷借閱歸還率 100%； （ 7）病歷示蹤卡正確填寫率 100%； （ 8）病歷遺失率 0%； （ 9）粘貼各類檢驗 /檢查報告單歸檔率 100%； （ 10）病案服務(wù)滿意率 ≥95%。 B、病案管理 1. 病案室工作職責 （ 1）在信息科長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理； （ 2）負責集中管理全院病案，按時 收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管； （ 3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。 病案管理制度 A、病案管理組織 1. **醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。 4. 各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過電子文檔報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。門診部、醫(yī)務(wù)部每月對各科室的門診病歷進行抽查?？剖也v評價結(jié)果通過電子文檔按月報送醫(yī)務(wù)部、護理部和質(zhì)量管理辦公室。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實習及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。 18. 具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力，報醫(yī)務(wù)部考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 17. 實習及試用期醫(yī)務(wù)人員在學習期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于 5份，上級醫(yī)師在全面了 解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字以示負責。 16. 門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。 15. 根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān) 系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。 14. 病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。試行的電子病歷符合 “電子病歷規(guī)范 ”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。 12. 報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于 A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 11. 入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為 “健康 ”或“排除某疾病 ”。若 “初步診斷 ”與 “入院診斷 ”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在 “初步診斷 ”后簽上姓名和時間；若不一致則在 “初步診斷 ”后寫出 “入院診斷 ”并簽上姓名和時間。 10. 診斷名稱使用 “初步診斷 ”、 “入院診斷 ”與 “出院診斷 ”。 9. 疾病診斷名稱、編碼依照 “國際疾病分類 ”（ ICD10）書寫，手術(shù)操作名稱依照 ICD9CM3書寫。 7. 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫 “未發(fā)現(xiàn) ”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫 “不詳 ”。 5. 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。簡化字 按照 1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的 “簡化漢字總表 ”規(guī)定執(zhí)行。 3. 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照 “年、月、日、時、分 ”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。 病歷書寫與管理制度 病歷書寫規(guī)范 1. 病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和 **省衛(wèi)生廳《 **省病歷書寫規(guī)范》（ 2020年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。 發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的； 可能引起嚴重不良后果的； 技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)部應(yīng)當加 強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立準入標準和應(yīng)用規(guī)范。 科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料： 新技術(shù)項目負責人資質(zhì)證明材料； 新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料； 國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料； 新技術(shù)開展的必要性和可行性； 新技術(shù)開展的實施方案和風險預(yù)案； 如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批 準文件； 以及需要提供的其他相關(guān)資料。 一般性新技術(shù) ：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。 本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類： 探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)部記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 會診管理制度 我院會診管理由醫(yī)務(wù)部負責。 醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院 2個工作日內(nèi)將外出會診的 有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)部，并將《外出會診通知回執(zhí)》交回醫(yī)務(wù)部。 醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。會診費一律繳交財務(wù)部。 醫(yī)務(wù)部決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。 邀請院外會診制度 各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù) 部批準。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。緊急會診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。 醫(yī)療會診管理制度 院內(nèi)會診制度 1. 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。 臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。親友互助獻血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。一次用血、備血量超過 2020毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后 報醫(yī)務(wù)部批準。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，包醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指 導(dǎo)，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與 接班者共同做好交接班工作后方可離去。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 護理值班、交接班制度 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 8. 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做 好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位；三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。 4. 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責制。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。科室排班可以周安排，也可以月安排。 交接班制度 醫(yī)師值班 、交接班制度 1. 為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。 討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報病情、診療與搶救經(jīng)過及死因診斷，本組上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充。 死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。 科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療 的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。 各科室接到搶救急會診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在 10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或