【正文】 十、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途經(jīng)。九、使用輸血治療前，針對患者的疾病及病程，臨床在需要使用輸血治療前，詳細(xì)告知輸血的目的、操作方式和可能的風(fēng)險，并向患者（或患者近親屬）解釋輸注血液的來源、保存及檢驗方法以及進(jìn)行輸血前檢驗的目的和必要性等；需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性。鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，如果患者對于主管醫(yī)生的告知不理解或認(rèn)為不全面，可建議患者到藥劑科咨詢室進(jìn)行咨詢。需要使用設(shè)備或耗材的，為患者（或患者近親屬）提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息，讓患者對操作有所了解，以確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份具有惟一對應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對應(yīng)性； 取得患者（或患者近親屬）的確認(rèn)后，需知情同意簽字確認(rèn)，作為最后確認(rèn)的手段，以確保實施操作等診療活動的順利進(jìn)行。以提高患者/家屬的知情權(quán)和自我護(hù)理能力，利于改善患者的健康狀況。六、主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制定、實施和醫(yī)療決策過程。四、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員主動為患者及其家屬提供相關(guān)的健康宣教，提供健康管理相關(guān)信息，積極配合醫(yī)務(wù)人員實施預(yù)防和處理措施。醫(yī)院職能科室及病區(qū)進(jìn)行進(jìn)行出院患者回訪工作，并進(jìn)行記錄小結(jié)分析。二、進(jìn)一步落實醫(yī)務(wù)人員對患者及其家屬的健康知識教育，以公休座談、知情告知等形式，對患者及其家屬的健康教育知識進(jìn)行宣傳，并記錄。提升疾病的治愈好轉(zhuǎn)率，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全，制定本措施與流程。 臨床路徑知情同意告知制度流程圖 患者享有對入組路徑的知情權(quán)和同意權(quán) 醫(yī)院有告知和知情同意義務(wù)告知患者或其委托人 患方必須有本人或其指定的代理人簽字?！　∥濉⒒颊呗男兄橥馐掷m(xù)由于精神科患者特殊情況，應(yīng)由符合法律規(guī)定的人員代為行使。在知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其指定代理人簽字，如由其代理人簽字，必須同時簽署“患者知情同意授權(quán)委托書”，方能生效。正確處理患者知情同意權(quán)與醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的關(guān)系，是密切醫(yī)患關(guān)系、防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的必要條件。臨床路徑知情同意制度 臨床路徑管理是醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，是改善醫(yī)療服務(wù)管理的有效措施。六、實行報告登記制度各臨床科室按照診療常規(guī)的要求選擇進(jìn)入臨床路徑的病例，并在入選當(dāng)日將患者的基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、疾病名稱）在專項登記本上進(jìn)行登記并上報醫(yī)務(wù)科。（五）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。（三）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：制定相關(guān)制度、臨床路徑文本、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時上報指導(dǎo)評價小組。四、臨床路徑評價與改進(jìn)（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（六）建立緊急情況警告值管理制度。（四）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。（三）臨床路徑實施流程（流程圖見附件3），科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（見附表2）三、臨床路徑的實施（一）實施臨床路徑要做到：；、連續(xù)性有保障；；；。根據(jù)我院實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。五個試點(diǎn)病種如下：自然臨產(chǎn)陰道分娩、急性單純性闌尾炎、食管癌、短暫性腦缺血發(fā)作、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療。二、臨床路徑的開發(fā)與制訂（一）按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：、多發(fā)??；，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（三）實施小組職責(zé)、記錄和整理；，并同藥劑、檢驗及財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本；，提出臨床路徑文本的修訂建議；，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。一、臨床路徑管理相關(guān)部門職責(zé)（一）臨床路徑管理委員會職責(zé)；；；；；。六、對于臨床路徑及單病種管理中規(guī)定的疾病作為醫(yī)療質(zhì)量控制的重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容。四、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及《臨床診療指南》的資料管理由信息科圖書室負(fù)責(zé)，供臨床借閱、學(xué)習(xí)。二、結(jié)合我院實際工作，《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》本土化工作，由相關(guān)專業(yè)科室提出本專業(yè)的范本，科主任牽頭進(jìn)行科室內(nèi)討論，再上報醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家討論、批準(zhǔn)、備案，并由主管院長簽字批準(zhǔn)后實施。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（督促落實）：職工自覺履行好崗位職責(zé)；科主任、護(hù)士長抓好科室質(zhì)量管理；抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。質(zhì)量培訓(xùn)：全員的法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程、醫(yī)療流程溝通、職業(yè)道德等培訓(xùn)；醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練。如何管醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的主要措施是：改進(jìn)分析，制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。質(zhì)量目標(biāo)管理結(jié)果如何住院病區(qū)與麻醉手術(shù)室工作目標(biāo)：門診日志登記；門診病歷處方書寫；檢查單書寫；傳染病登記與報告；門、急診出入院診斷符合率；收入科室準(zhǔn)確率；醫(yī)患糾紛；患者滿意度等。（4） 對質(zhì)量指標(biāo)完成過程中存在的困難，及時反饋給相關(guān)職能科。（2） 每月對本科室的未完成的指標(biāo)進(jìn)行原因分析、評價。（5） 對臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量指標(biāo)完成過程中存在的困難，及時提出建議和措施，并幫助完成。（3） 對各科室、各部門的質(zhì)量指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核。3. 醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療質(zhì)量方面要做到：（1） 依據(jù)《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）》的要求，結(jié)合我院的實際情況，制定醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量院科兩級管理制度1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)療管理的全程工作中。建立了電子病案的患者到就診，醫(yī)院信息庫也能清楚地顯示出患者的診療記錄，讓醫(yī)生對患者既往病史一目了然，便于疾病篩查和控制。3. 在住院后出院的患者，特別是惡性腫瘤、高血壓、糖尿病患者，各基層醫(yī)院要進(jìn)行跟蹤管理，要每月定期上門或預(yù)約到門診檢查一次，如有病情變化要及時轉(zhuǎn)診到。1. 各基層醫(yī)院在指導(dǎo)下開展各項診療服務(wù)，實行醫(yī)療資源共享和雙向轉(zhuǎn)診，方便居民就診及轉(zhuǎn)診。 與基層醫(yī)院合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診工作制度我院按照“小病在社區(qū)、防病在社區(qū)、保健在社區(qū)”的目標(biāo)，各基層醫(yī)院將為居民提供一體化的基本醫(yī)療保健服務(wù)。十、國外醫(yī)師來華短期行醫(yī)，必須遵守中國的法律法規(guī)，尊重中國的風(fēng)俗習(xí)慣。 八、任何國內(nèi)外醫(yī)師未辦理相關(guān)執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)不得在本院進(jìn)行任何臨床診療活動。七、國內(nèi)外醫(yī)師應(yīng)邀、應(yīng)聘來華學(xué)術(shù)交流、短期行醫(yī)，可以根據(jù)情況由雙方?jīng)Q定是否簽訂協(xié)議。相關(guān)手續(xù)請到科研外事處辦理。四、港澳特別行政區(qū)具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員來本院短期執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)依法取得港澳醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊憑證，并提交注冊憑證及《香港和澳門醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)注冊申請表》復(fù)印件。二、外來醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員在內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)，是指國內(nèi)外具有當(dāng)?shù)睾戏▓?zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)聘在本院直接從事臨床診療不超過一年的執(zhí)業(yè)活動。臨床科室醫(yī)務(wù)科會診醫(yī)院電話或傳真邀請函院外會診審批工作流程特殊病人，院領(lǐng)導(dǎo)指示請院外會診疑難病例或病人家屬特殊要求科室按會診意見實施治療科室報告人或家屬會診意見科室詳細(xì)記錄會診意見醫(yī)務(wù)科聯(lián)系專家院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科主持會診病人或家屬同意簽名醫(yī)務(wù)科同意簽名科室填寫院外會診申請單，科主任簽名院領(lǐng)導(dǎo)同意簽名外來短期工作人員技術(shù)資質(zhì)管理制度為促進(jìn)本院與國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)交流，加強(qiáng)外來短期醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員在本院短期執(zhí)業(yè)管理，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》、衛(wèi)生部《香港和澳門特別行政區(qū)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員在內(nèi)地短期執(zhí)業(yè)管理暫行規(guī)定》、《河南省衛(wèi)生廳關(guān)于下發(fā)河南省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法（試行）的通知》文件要求，結(jié)合本院實際，制訂本辦法。會診完畢，將會診協(xié)議書交邀請醫(yī)院蓋章，將其與邀請函一并帶回會診醫(yī)師攜帶院外會診協(xié)議書到目的醫(yī)院會診科主任安排好會診醫(yī)師并報告醫(yī)務(wù)科備案醫(yī)務(wù)科向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報，與相關(guān)科室主任聯(lián)系。 十四、受上級衛(wèi)生行政部門指派到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動的本院醫(yī)師，不適用本辦法。加強(qiáng)院間溝通，對外派醫(yī)師會診質(zhì)量進(jìn)行追蹤總結(jié)。 十一、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的財物，或牟取其他不正當(dāng)利益。 　 十、會診醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時本院可以協(xié)助處理。 　　 八、醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和診療規(guī)范。 六、不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)及時告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 四、邀請來院會診及本院醫(yī)師外出會診，費(fèi)用按《河南省醫(yī)療服務(wù)價格（試行）》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急會診可電話提出邀請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班同意后方可外出會診并及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。 三、本院醫(yī)師受邀到外院會診，須有加蓋邀請會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的邀請函，在不影響醫(yī)院和科室工作的前提下由醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)方可外出會診。根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因確要會診時，主管醫(yī)師應(yīng)向患者說明會診目的、費(fèi)用等情況，征得患者同意，并填寫《河南省人民醫(yī)院會診邀請函》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意并簽字后報醫(yī)務(wù)處審批，批準(zhǔn)后由醫(yī)院向被邀請醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出會診邀請。 一、本規(guī)定的會診行為包括本院醫(yī)師外出會診和外請醫(yī)師來院會診。認(rèn)真規(guī)范書寫疑難病例討論記錄并在病程記錄中體現(xiàn)?？苾?nèi)會診科間會診管床醫(yī)師陪同會診；科主任、護(hù)士長、管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，并記錄院級會診意見到病程記錄中；醫(yī)務(wù)科記錄到院級會診記錄本中。s手術(shù)1 腸瘺閉合術(shù)1 嵌頓性腹股溝疝手術(shù)復(fù)位1 腸套疊手術(shù)復(fù)位1 腹腔膿腫引流術(shù)1 剖腹探查術(shù)（按具體情況分類）1 腸切除、腸吻合術(shù)（包括腸閉鎖）1 盆腔膿腫引流術(shù)1 腹腔鏡下膽囊、闌尾切除術(shù)三級手術(shù)：（手術(shù)醫(yī)師：師恒偉） 一類手術(shù)以外的肝、膽、脾的各種手術(shù) 胃部及十二指腸手術(shù) 肝、脾損傷的處理 直腸切除術(shù)、回盲部腸切除術(shù) 結(jié)腸癌根治術(shù) 一類手術(shù)以外甲狀旁腺各種手術(shù) 肝部分切除術(shù) 甲狀腺次全手術(shù) 改良根治性乳癌切除術(shù) 胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù)1 復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)1 復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù)1 膽總管探查加“T”型管引流1 先天性巨結(jié)腸癥根治術(shù)1 脾切除術(shù)1 甲狀腺舌管囊腫切除術(shù)1 胃癌根治術(shù)1 門靜脈高壓的各種斷流術(shù)1 復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝再植術(shù) 腹腔鏡下肝囊腫去頂減壓術(shù)、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腹腔內(nèi)良性腫瘤切除術(shù)四級手術(shù)：（手術(shù)醫(yī)師：師恒偉） 復(fù)雜胰腺癌根治術(shù) 肝臟腫瘤左、右半肝切除術(shù) 膽道癌根治術(shù)，復(fù)雜的彈道再次手術(shù) 擴(kuò)大全胰腺切除術(shù) 胰管空腸內(nèi)引流術(shù)，胰管切開取石術(shù) 甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺腫瘤切除術(shù) 腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合三種以上臟器切除術(shù) 復(fù)雜的腹部腹腔鏡及內(nèi)鏡的診療手術(shù) 甲狀腺癌根治術(shù) 保留脾臟的脾腺次全切手術(shù)1 肝葉切除術(shù)1 后矢狀路肛門直腸成形術(shù)1 脾臟分流術(shù)1 擴(kuò)大胃癌根治術(shù)1 布加綜合癥的各種術(shù)式1 門靜脈高壓的各類分流術(shù)1 腹腔腫瘤切除術(shù)1 骶尾部畸胎瘤切除術(shù)1 膽總管囊腫切除加內(nèi)引流術(shù) 腹會陰肛門直腸成形術(shù)2 新開展的各類手術(shù) （七）泌尿外科手術(shù)分級:一級手術(shù)：（手術(shù)醫(yī)師：周理、宋淵博、李繼團(tuán)） 單純包皮環(huán)切及外傷縫合 膀胱穿刺造瘺術(shù) 睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù) 睪丸—附睪切除術(shù) 尿道擴(kuò)張術(shù) 包皮環(huán)切術(shù)（含小兒） 睪丸切除術(shù)（含小兒） 交通性鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)（含小兒） 泌尿系各種造影術(shù)，如靜脈腎盂造影（IVP），排尿時膀胱尿道造影 二級手術(shù)：（手術(shù)醫(yī)師：周理） 單純腎切除腎造瘺術(shù) 輸尿管吻合術(shù) 經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù) 膀胱部分切除、修補(bǔ)術(shù) 交通性鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù) 睪丸下降固定術(shù) 輸尿管鏡檢查術(shù) 精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)（含小兒） 膀胱切開取石術(shù)（含小兒） 尿道漏修補(bǔ)術(shù)（含小兒）1 尿道下裂修補(bǔ)術(shù)（含小兒）1 腎切除術(shù)（含小兒）