【正文】 病理科質(zhì)量管理制度⑴病理科質(zhì)量管理工作由科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)；日常的診斷質(zhì)量由管理小組組長負(fù)責(zé)；切片質(zhì)量由管理小組副組長負(fù)責(zé)。⑹廢棄的醫(yī)療垃圾和組織標(biāo)本應(yīng)分類裝袋，由后勤部門統(tǒng)一處理；有毒有害的醫(yī)療垃圾和廢棄物應(yīng)分類密封盛裝由后勤部門并統(tǒng)一處理。⑷易燃、易爆物品和試劑使用及存放遠(yuǎn)離火源，妥善管理。病理科安全工作制度⑴病理科工作人員必須樹立強(qiáng)烈的安全工作意識，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)規(guī)程⑵正確使用和維護(hù)科室內(nèi)一切儀器、設(shè)備，確保儀器、設(shè)備安全，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意不得任意變動和撤卸。全部切取后，必須整理臺面，清潔用具，并放入消毒液中浸泡。⑷新鮮手術(shù)標(biāo)本，因組織較為松軟不易切取，可選切成較大組織固定后修切取材。⑶切取組織標(biāo)本時(shí)，應(yīng)首先核對病人姓名、標(biāo)本以及病理編號等，無誤后方可取材。符合要求的標(biāo)本方可進(jìn)行編號登記。診斷意見書根據(jù)情況當(dāng)日或次日發(fā)出。作好查對工作，避免差錯(cuò)事故。對有價(jià)值的涂片應(yīng)妥善保存⑶體表部位的包塊需做穿刺細(xì)胞學(xué)檢查者，可持申請單到細(xì)胞學(xué)室進(jìn)行穿刺，穿刺細(xì)胞學(xué)診斷意見由負(fù)責(zé)穿刺的病理醫(yī)師當(dāng)日發(fā)出。標(biāo)本瓶或標(biāo)本盒上須注明患者姓名、性別、年齡等；各種涂片（包括宮頸涂片、纖支鏡刷片等）應(yīng)及時(shí)用95%酒精固定。⑺工作人員之間應(yīng)團(tuán)結(jié)協(xié)作、分工合作，共同完成臨床外檢，尸檢及快速石蠟、冰凍切片等制作任務(wù)。⑹實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得吸煙。⑸堅(jiān)持每日小掃，每周大掃除的衛(wèi)生制度。⑶認(rèn)真做好查對工作，防止亂號、錯(cuò)號，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師取得聯(lián)系，核實(shí)無誤后方可繼續(xù)下一步操作。病理科技術(shù)室工作制度⑴熱愛本職工作，加強(qiáng)責(zé)任感，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。尸檢報(bào)告一般在1個(gè)月左右發(fā)出診斷報(bào)告。對特殊疑難病例，堅(jiān)持上級醫(yī)師復(fù)診制，必要時(shí)送上級醫(yī)院會診。⑷尸體解剖檢查按《尸檢制度》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑶凡需做術(shù)中快速活檢的病例，應(yīng)提前1日與病理科聯(lián)系，并簽署“術(shù)中快速活檢知情同意書”。送檢的體液、各種分泌物及穿刺涂片等標(biāo)本必須新鮮，如有條件應(yīng)及時(shí)用95%酒精固定。⑵活體組織標(biāo)本離體后及時(shí)用10%福爾馬林液浸泡固定，同時(shí)應(yīng)在標(biāo)本袋（瓶）上注明病人姓名、科別等，查對無誤后連同病理申請單一起送往病理科。凡需做病理檢查的各種組織和體液標(biāo)本離體后均應(yīng)及時(shí)送檢。⑻每月必須對輸血科工作人員的手、室內(nèi)空氣進(jìn)行一次微生物學(xué)監(jiān)測，并保存監(jiān)測報(bào)告。⑹玻片、滴管、試管等用后立即放入2：100“84”消毒液中浸泡2小時(shí)后，在清洗晾干備用。室內(nèi)地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)用1：100“84”消毒液擦拭消毒。⑷儲血冰箱應(yīng)每周清潔消毒一次，每月對冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉菌。⑶工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須洗手或消毒手。1輸血科消毒隔離制度⑴布局合理，設(shè)清潔區(qū)（血液儲存、發(fā)放處）、半清潔區(qū)（辦公區(qū)）和污染區(qū)（血液檢驗(yàn)和處置室）。⑼全血、成分血血樣和受血者血樣標(biāo)本，放專用標(biāo)本冰箱保存至輸血后七天。⑺嚴(yán)禁不合格的血液入、出庫。⑸輸血前必須執(zhí)行輸血前九項(xiàng)檢查，并核對報(bào)告每月上報(bào)醫(yī)院預(yù)防感染科、醫(yī)務(wù)部。⑶認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院輸血管理委員會的決定，執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)臨床全血或成分血的合理應(yīng)用，保證輸血安全。1輸血質(zhì)量控制制度⑴認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，接受各級輸血管理委員會的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。⑷急診輸血標(biāo)本要開綠燈，及時(shí)配血、核對、出報(bào)告。不合要求必須退回重送。⑵配血標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求，包括容器、采取時(shí)間、標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。⑷輸血后的標(biāo)本由輸血科保存一周。并要求輸血后血袋裝入黃色袋中放入存放配血標(biāo)本冰箱中保存24小時(shí)后作無公害化處理。并如項(xiàng)在《輸血后血袋回收登記本》上登記簽名。⑺科主任要檢查值班工作，查看值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。⑸夜間門窗關(guān)閉檢查，防火、防盜，執(zhí)行各室間的預(yù)防消毒工作。重要問題應(yīng)詳細(xì)記錄，并向科主任匯報(bào)。⑷交接班必須面對面交接，接班人員到后，作好交接班手續(xù)，交班人員才能離開。搶救病人標(biāo)本應(yīng)優(yōu)先檢驗(yàn)。由于失職而造成的糾紛或差錯(cuò)，值班者應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，要嚴(yán)肅處理。⑸輸血科主任定期到臨床科室了解輸血的各項(xiàng)情況，了解有無輸血感染疾病的病例，并每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科，做好每月用血統(tǒng)計(jì)，填寫每月用血月報(bào)表上報(bào)資陽市衛(wèi)生局。積極配合臨床科室及時(shí)處理出現(xiàn)的輸血問題。⑦必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測血清膽紅素含量。⑤如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。⑶如懷疑為溶血性或細(xì)菌性輸血反應(yīng)，在積極治療和搶救的同時(shí)做好以下核對檢查：①核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配合實(shí)驗(yàn)記錄。⑵出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理如下：①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。⑹提倡自體輸血和成分輸血，并盡量減少輸血和做到合理輸血。⑸嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。⑶采集血液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，所用器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。⑴預(yù)防血液傳播疾病，嚴(yán)格進(jìn)行血液檢驗(yàn)，加強(qiáng)血液質(zhì)量控制。積極配合臨床科室及時(shí)處理出現(xiàn)的輸血問題。輸血科人員對血液入庫、出庫嚴(yán)格按照血液質(zhì)量檢查制度執(zhí)行，不符合標(biāo)準(zhǔn)的血液嚴(yán)禁入庫或出庫。禁止接受不合格的血液入庫。⑨過期或其他須查證的情況。⑤血漿中有明顯氣泡、絮狀物或精大顆粒；⑥末搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清楚或交界面上出現(xiàn)溶血。登記內(nèi)容應(yīng)用獻(xiàn)血員姓名、血型、血量、采血日期、血袋編碼、購血日期和時(shí)間等內(nèi)容。⑺儲存條件。⑸有效期及時(shí)間。⑶血液品種。血液質(zhì)量檢查制度血液入庫檢查內(nèi)容⑴血站的名稱及其許可證號。⑷輸血前作好用血標(biāo)本的核對工作，如用血申請單、病員姓名、性別、床號、血型、住院號、科別、用血日期、所需血液成分項(xiàng)目，如有不符，請重抽標(biāo)本。并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備查處理。輸血科在配血時(shí)要核對檢驗(yàn)記錄是否一致。并進(jìn)一步核對和督促臨床用血科室必須作輸血前的必查項(xiàng)目。并每月做臨床用血月報(bào)表上報(bào)資陽市衛(wèi)生局。檢驗(yàn)記錄核對制度⑴臨床輸血前必須做九項(xiàng)檢查。⑶輸血科人員對血液入庫、出庫要嚴(yán)格按照血液質(zhì)量檢查制度認(rèn)真查對，不符合標(biāo)準(zhǔn)的血液嚴(yán)禁入庫或出庫。⑵臨床科室輸血時(shí)必須進(jìn)行七對：指對獻(xiàn)血員姓名,血型,血號,血液種類,血量,采血日期,有效期。輸血科查對制度⑴輸血科接收配血標(biāo)本和配血時(shí)必須進(jìn)行七查：指查輸血申請單上病人姓名,科室,住院號,床號,血型,輸血種類,取血科室。每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。凡輸血后需要再配血者，應(yīng)重新抽取血樣做交叉配血試驗(yàn)，不能用輸血前的血樣管。⑺血液一經(jīng)發(fā)出，不得再退回。⑸除特殊情況需要鮮血外，發(fā)血應(yīng)按采血日期的先后發(fā)出。⑶接血人必須核對配血報(bào)告單與血袋的血袋號、血型、血品種、血量、獻(xiàn)血員姓名無誤，血袋外觀無異常。經(jīng)雙方簽名并記錄發(fā)血時(shí)間后，將血發(fā)出。發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員與領(lǐng)血人員必須共同核對受血者姓名、性別、年齡，血型、住院號：供血者姓名、血型、貯血號、采血日期、血液有效期、血量、交叉配結(jié)果和血液外觀。發(fā)血制度⑴配血相合后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科領(lǐng)血。⑾疑難標(biāo)本（如配血不合、正反定型不符、亞型、產(chǎn)生免疫性抗體、冷凝集、自身免疫性疾病等情況）必須及時(shí)、主動向臨床說明情況，提出合理化建議，遵醫(yī)囑作進(jìn)一步處理，并將疑難標(biāo)本的情況登記于《特殊病例記錄》；對于疑難復(fù)雜血型檢測、交叉配血及特殊試驗(yàn)，本室不能完成的，要及時(shí)聯(lián)系成都市血液中心血型室或中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所血型室協(xié)助完成。⑼配血完畢應(yīng)立即記錄血袋號，填寫配血結(jié)果并簽名，并在計(jì)算機(jī)中錄入配血報(bào)告，同時(shí)再一次核對所有資料。⑺配血時(shí)必須復(fù)查受血者和供血者ABO血型，正確無誤時(shí)，才可進(jìn)行交叉配血。⑸配血時(shí)必須高度集中精力，不得相互交談，必須嚴(yán)格遵守交叉配血操作規(guī)程。⑶配血前嚴(yán)格核對標(biāo)本標(biāo)簽與輸血申請單上的病人姓名、住院號、科室、床號，完全一致后方可配血。冰凍血漿、機(jī)器單采濃縮血小板、冷沉淀等應(yīng)ABO血型同型輸注。當(dāng)日已用血液必須完全出庫，入出庫賬目清楚。血液出庫后一律不得退回。已輸用過的剩余血液或血漿禁止輸用。⑹凡血液在貯存中出現(xiàn)凝塊、溶血、包裝破損、血漿出現(xiàn)黃疸均不能發(fā)出，并做好記錄備查。每天記錄四次。⑸貯血冰箱必須有溫度自動報(bào)警裝置。核對驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間，血袋編號／條形碼，儲存條件）等。⑵貯血室每天定期消毒2小時(shí)，每月做一次空氣培養(yǎng)，達(dá)到醫(yī)院內(nèi)空氣Ⅱ類標(biāo)準(zhǔn)。⑻每個(gè)月召開一次工作總結(jié)會（包括朝會傳達(dá)、業(yè)務(wù)總結(jié)、科內(nèi)事務(wù)說明、討論、質(zhì)控匯報(bào)等內(nèi)容），有重要事情、緊急事情時(shí)臨時(shí)召集開會，要求全體人員到場。⑹工作認(rèn)真、仔細(xì)，要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度及各項(xiàng)操作規(guī)程，準(zhǔn)確及時(shí)配血、發(fā)血，完成當(dāng)日各項(xiàng)工作。⑷遵守醫(yī)院勞動紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，重要事項(xiàng)，口頭和書面同時(shí)交班；接班人未到、未交接班，當(dāng)班人不得離崗。⑵執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)院感染和輸血傳染病的預(yù)防工作。如工作人員皮膚被刺傷，應(yīng)用流動水局部清洗或用刺激性輕的含氯創(chuàng)傷消毒劑浸泡皮膚創(chuàng)口；樣品或試劑濺入眼內(nèi)立即用生理鹽水沖洗，濺入口內(nèi)，先吐出口殘留的液體后，用水反復(fù)漱口；⑽遇有高危的意外事故發(fā)生，除進(jìn)行局部處理外，同時(shí)應(yīng)立即采取預(yù)防措施，包括對其隨訪、HIV檢測、休息并暫時(shí)離開原崗位3個(gè)月，按醫(yī)屬服用抗HIV藥物進(jìn)行預(yù)防。⑼發(fā)現(xiàn)有不安全因素，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，迅速處理。⑻每天下班時(shí)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)檢查水、電安全，關(guān)好門窗。⑹做好電腦網(wǎng)絡(luò)安全工作，防止病毒感染，防止泄密。⑷普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，有專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。⑶易燃、易爆藥品的儲存，應(yīng)有專用的危險(xiǎn)品庫，并符合危險(xiǎn)品的管理要求。2實(shí)驗(yàn)室安全制度⑴科主任要定期檢查安全制度的執(zhí)行情況并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。⑺上述檔案亦可存入計(jì)算機(jī)，并按上述管理辦法進(jìn)行管理。⑸檔案資料多時(shí)，為便于查閱可建立索引。⑷歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。⑵檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆寫、不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。⑺院病人的檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)科派工作人員送到各臨床科室，不得隨意發(fā)給病員及家屬。⑸檢驗(yàn)后的標(biāo)本由另一名檢驗(yàn)人員或上一級人員進(jìn)行核查，并對結(jié)果進(jìn)行審核，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤后簽名，由檢驗(yàn)人員分檢后發(fā)送。⑵門診標(biāo)本由本科人員統(tǒng)一抽取后由專人每日早晨10時(shí)30分和11時(shí)30分分別送檢，當(dāng)日下午3時(shí)取報(bào)告，星期六和星期日9時(shí)30分前抽取的標(biāo)本在當(dāng)日11時(shí)30分發(fā)報(bào)告，11時(shí)30分后的標(biāo)本在第二日取報(bào)告⑶各室對分檢的標(biāo)本進(jìn)行編號，并認(rèn)真核對患者的姓名、性別、年齡，檢驗(yàn)單聯(lián)號，并通過患者的門診號/住院號核對患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時(shí)與臨床或門診聯(lián)系解決。⑼制訂技術(shù)發(fā)展計(jì)劃與工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查。⑺做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。新引進(jìn)或維修后儀器經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本⑸及時(shí)掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序保證檢驗(yàn)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)失控要及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，糾正后重檢報(bào)告。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及反饋信息，定期向一級組織報(bào)告。2檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度⑴必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在工作首位，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理（ISO17025）》的要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。⑹所有生物材料在排放前應(yīng)高壓清毒。加PCR試劑時(shí)應(yīng)戴一副新手套，并不斷更換。 ⑶實(shí)驗(yàn)臺面應(yīng)是防酸、防堿、耐熱。⑵實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)備有通風(fēng)柜。⑹建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。⑶人人重視信息反饋工作，及時(shí)采納合理化建議。⑵科室由專人定期深入臨床收集信息，逐項(xiàng)審閱登記處理，對重要信息要及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)商處理。臨床醫(yī)生接到報(bào)告后應(yīng)立即分析：一是該結(jié)果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，應(yīng)考慮樣本的留取是否有問題，如需要，馬上重留標(biāo)本，再次檢查。2檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度檢驗(yàn)“危急值”結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，這說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。②填寫不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請單送達(dá)病房。不合格標(biāo)本拒檢制度病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，對不合格標(biāo)本一律拒檢。一般差錯(cuò)：①違反操作規(guī)程，導(dǎo)致血液等標(biāo)本管在離心時(shí)破損，或工作中不慎打破，損壞標(biāo)本，影響檢驗(yàn)質(zhì)量的；②漏做、錯(cuò)做一般標(biāo)本的檢驗(yàn)?zāi)康?，編錯(cuò)試管號碼，標(biāo)錯(cuò)標(biāo)本聯(lián)號、采錯(cuò)病人標(biāo)本，寫錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果并已發(fā)出報(bào)告的；③計(jì)算錯(cuò)誤，寫錯(cuò)報(bào)告難以挽回的；④使用未經(jīng)校正或過期、變質(zhì)的試劑或不按時(shí)繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性的；嚴(yán)重差錯(cuò)：①因責(zé)任心不強(qiáng)，丟失或損壞重要標(biāo)本：如腦脊液、心包液、骨髓，以致不能檢驗(yàn)的；②重要標(biāo)本漏查或做錯(cuò)項(xiàng)目，且標(biāo)本已處理，需再次采集標(biāo)本檢驗(yàn)的；③血型定錯(cuò)或交叉配血錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告，或發(fā)錯(cuò)血而未造成病人嚴(yán)重后果的；⑶無論發(fā)生一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)或檢驗(yàn)事故均應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室及時(shí)登記，查明情況，保留標(biāo)本，及時(shí)向科主任報(bào)告，不得隱瞞。各實(shí)驗(yàn)室一旦發(fā)生差錯(cuò)事故必須做好登記，并及時(shí)報(bào)告。⑹檢驗(yàn)差錯(cuò)造成醫(yī)療事故的，按醫(yī)院的處理決定執(zhí)行。 ⑷發(fā)出報(bào)告前要認(rèn)真做好審核工作。⑵標(biāo)本采集、編號、病人資料輸入等環(huán)節(jié)嚴(yán)格核對。⑹需保留標(biāo)本的項(xiàng)目（血型、痰片、淋病涂片等）應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限予以保存，便于必要時(shí)復(fù)查。對危急值傳染應(yīng)復(fù)查并與臨床聯(lián)系。⑶檢驗(yàn)操作時(shí)，要認(rèn)真核對儀器性能、試劑質(zhì)量、檢驗(yàn)單項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符。1檢驗(yàn)科查對制度⑴各檢驗(yàn)專業(yè)組每天有一名檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)對其他工作人員的工作結(jié)