關(guān)于肝衰竭的分類與診斷doc(參考版)
2025-07-20 17:40本頁面
【正文】 。據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)科病因和產(chǎn)科病因者病死率明顯下降，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷，大手術(shù)等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率仍高達70%以上，其中很大一部分合并多臟器功能衰竭。目前，隨著透析療法的不斷改進和早期預(yù)防性透析的廣泛開展，直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少。年齡越小預(yù)后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心臟病者。腎性腎衰以急性腎小球腎炎預(yù)后最好。本病預(yù)后常與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴(yán)重程度、早期診斷和早期治療以及透析與否、有無多臟器功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)。 (二)預(yù)后 急性腎功能衰竭是臨床重危病，各種類型的ARF一旦形成，病死率較高。另外，可選用腎臟保護及修復(fù)促進藥物?！ ?一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。故已施行透析治療者，此時仍應(yīng)繼續(xù)透析，直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下并穩(wěn)定在此水平。對不能起床的病人，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥?！ €別重?；颊呓邮苎和肝鲋委熀?，少尿期和急性腎功能損害可持續(xù)3個月或更長，故應(yīng)耐心積極治療，等待腎功能恢復(fù)。參考劑量為濾器前端泵入4%三鈉枸櫞酸170ml/h，而濾器后端輸入鈣鹽1mEq/10ml，40ml/h。由于24h連續(xù)濾過，液體交換量大，及24h連續(xù)使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強調(diào)24h監(jiān)護，密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫，并保證了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)療法。并可在床旁進行急救。以免發(fā)生缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳驟停。特別是糾正代謝性酸中毒之后，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時仍會發(fā)生體內(nèi)缺鉀。%者4～5U/L、%者5～7U/L、%者為8～10U/L，但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)，最后一次透析不宜加胰島素。對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例尤應(yīng)注意。病情重篤，脫水量不理想，應(yīng)立即改為單純超濾或CAVH。每次灌入2L留30min，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水分300～500ml，每天10次即可在10h內(nèi)超濾3L，但易造成高糖血癥，甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。ARF患者施行血液透析治療過程中應(yīng)盡量避免發(fā)生低血壓，以免出現(xiàn)缺血再灌注情況，延長腎功能恢復(fù)日期，在一次透析中勿過分超濾，使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透析液、透析中吸氧以及必要時選用序貫超濾彌散透析，將單純超濾與彌散透析分開進行等措施，以減少透析中低血壓發(fā)生率。但下列情況以選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應(yīng)透析治療。⑥(50mg/dl)以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上。④出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象。②已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡。②嚴(yán)重高鉀血癥，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。所謂預(yù)防性透析，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。未施行透析病例因進液量受限，常難做到靜脈營養(yǎng)支持，對迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過，才能保證每天5L以上液體攝入。③營養(yǎng)配制過程中污染?！ ∪o脈營養(yǎng)的缺點為：①長時間腸外營養(yǎng)支持，由于缺乏谷氨酰胺可引起胃腸黏膜萎縮，黏膜屏障損害使腸道細(xì)菌易穿過黏膜及黏膜下移進入血循環(huán)。d)，包括必需和非必需氨基酸，靜脈滴速宜控制在40滴/min，以防發(fā)生副反應(yīng)。對無高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數(shù)天后常見血鉀、血磷降低，故應(yīng)適當(dāng)補充，以免發(fā)生癥狀性低血鉀、低血磷癥。每次靜滴至少4h，速度過快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)。但急性腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限，均需進一步研究。d)，其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應(yīng)1/3，由于ARF患者常伴有糖代謝紊亂，高分解狀態(tài)易引起機體對胰島素的拮抗、肝葡萄糖產(chǎn)生增加以及對葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原的能力減退，這些均增加高糖血癥，故若接受25%～50%葡萄糖溶液靜脈滴注，可很快產(chǎn)生或加重高糖血癥[(kg一般能量供給按30～35kcal/(kg營養(yǎng)補充盡可能部分利用胃腸道循序漸進的增加熱卡?！ ?10)營養(yǎng)支持療法：急性腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等伴有高分解代謝狀態(tài)，每天熱量攝入不足，易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進展。常見為血液、肺部、尿路、膽管等部位感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療?！ 「事洞甲鳛闈B透性利尿藥可應(yīng)用于擠壓傷病例的強迫性利尿，但對已確診為少尿(無尿)患者停止使用甘露醇，以免血容量過多，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。既往曾有報道每天超過1g劑量，如此大劑量速
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