【正文】 ?！　?肝細胞損害或癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管所致?！　《?、臨床表現(xiàn)　　 半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。　　 肝細胞型，膽管細胞型，混合型?！　　　　　?亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農藥等化學物質均是可疑的致癌物質；肝小膽管中的華支睪吸蟲感染是導致原發(fā)性膽管細胞癌的原因之一。　　細目五：原發(fā)性肝癌　　一、西醫(yī)病因病理　?。ㄒ唬┎∫蚣鞍l(fā)病機制　　 乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實，但肯定是促癌因素之一。　　治法：滋養(yǎng)肝腎，化氣利水。　　方藥：附子理中湯合五苓散加減。　　虛 證：　　　　證候：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒，面色蒼黃或 白，脘悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力?！　≈畏ǎ夯钛?，化氣行水?！　》剿帲褐袧M分消丸合茵陳蒿湯加減?！　　　∽C候：腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數(shù)?！　≈畏ǎ簻刂猩⒑?，行氣利水。　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。　　二、中醫(yī)辨證論治　　實證：　　　　證候：腹大脹滿，按之軟而不堅，脅下脹痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦?；静C為肝、脾、腎三臟功能失調，氣滯、血瘀、水停腹中。　　 黃疸、積聚等病日久不愈轉化而成。　　 情志抑郁，肝氣郁結，氣機不利，則血行不暢，同時肝氣乘脾，運化失職，以致氣滯血瘀與水濕交結?！　≈?醫(yī)：　　肝硬化失代償期可出現(xiàn)腹部膨脹如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，與中醫(yī)的“水臌”相類似，可歸屬于“單腹脹”、“鼓脹”等范疇?！　。?）腹腔頸靜脈引流?！　。?）抽放腹水?！　。?）利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥?！　。?）抗脂肪肝類藥物 膽堿能去除肝內沉積的脂肪?！　。?）增強抗肝臟毒性和促進肝細胞再生的藥物。　　　?。?）維生素類 維生素C和維生素B族制劑?！　∥?、西醫(yī)治療　　　　（1）休息　?。?）飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒?！　「斡不∪藨龀霾∫蛟\斷?！　　　?有確診的價值，可以了解肝硬化的組織學類型、肝細胞損害和結締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預后。病因為病毒性肝炎者，有關肝炎病毒標記呈陽性反應?！　?細胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細胞降低?！　?腹水呈淡黃色漏出液，外觀透明?！　。?）失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高，有活動性肝炎或膽管阻塞時，直接膽紅素可以增高；A／G降低或倒置。有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加?！　∪?、實驗室及其他檢查　　 脾功能亢進時，白細胞及血小板計數(shù)均減少。　　　　 10%～25%的肝癌是在肝硬化基礎上發(fā)生?！　。ㄈ┎l(fā)癥　　 是肝硬化最常見的并發(fā)癥，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病?！　「斡不顾陌l(fā)生機制比較復雜，最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低?！　。?）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn)。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細血管擴張；肝掌?！　?主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。其中以乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且突出?！　　　　　。ǘ┎±恚杭傩∪~形成　　二、臨床表現(xiàn)　?。ㄒ唬┓制凇　∨R床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。為確診，應做的檢查是　　　　　　　　　　　　[答疑編號501069030103：針對該題提問]胃鏡見胃竇部有1個2cm，邊緣呈不規(guī)則隆起，質脆易出血，應首先考慮的是　　　　　　　　　　　　[答疑編號501069030102：針對該題提問]　　方藥：八珍湯加減。　　　　證候：神疲乏力，面色無華，少氣懶言，動則氣促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌質淡白，舌邊有齒痕，脈沉細無力或虛大無力?！　≈畏ǎ涸餄窠∑ⅲ岛臀??！　》剿帲弘跸轮痧鰷訙p?！　　　∽C候：脘痛劇烈，或向后背放射，痛處固定，拒按，上腹腫塊，肌膚甲錯，眼眶黯黑，舌質紫暗或瘀斑，舌下脈絡紫脹，脈弦澀?！　≈畏ǎ呵鍩岷臀福B(yǎng)陰潤燥?！　》剿帲豪碇袦纤木訙游?。　　　　證候：胃脘隱痛，綿綿不斷，喜按喜暖，食生冷痛劇，進熱食則舒，時嘔清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色無華，神疲肢涼，舌淡而胖，有齒痕，苔白滑潤，脈沉細或沉緩?！　≈畏ǎ菏韪魏臀?，降逆止痛?！　》剿帲汉Ｔ逵駢販訙p?！　《?、中醫(yī)辨證論治　　　　證候：胸膈或胃脘滿悶作脹或痛，或有吞咽哽噎不順，嘔吐痰涎,胃納減退，厭食肉食，苔白膩，脈弦滑。　　病位在胃，與肝、脾、腎等臟關系密切?！　?憂思傷脾，聚濕生痰，郁怒傷肝，氣滯血瘀，痰瘀互結而致病?！　≈?醫(yī)：　　本病可歸屬于中醫(yī)學“胃痛”、“反胃”、“積聚”等范疇?！　、畚笣兓颊?，經嚴格內科治療而癥狀仍無好轉者；　　④慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生，經內科治療無效者；　?、軽線檢查顯示胃息肉直徑超過2cm者；　?。ǘ╄b別診斷　　胃癌需與胃潰瘍、胃內單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內慢性炎癥相鑒別?！　?對胃癌尤其是早期胃癌的診斷價值很大。　　 比良性潰瘍少見?！　。ㄈ┎l(fā)癥　　 約5%患者可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，偶為首發(fā)癥狀。晚期可發(fā)熱，多呈惡病質。1／3患者可捫及上腹部腫塊，質堅而不規(guī)則，可有壓痛?！　?可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸等相應癥狀。　　、消化道出血、穿孔等?！　「鶕?jù)發(fā)生機理可將晚期胃癌癥狀分為四個方面?！　。ㄈ┺D移途徑　　主要有直接蔓延、淋巴結轉移、血行播散、腹腔內種植等。有蕈傘型（或息肉樣型）、潰瘍型、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型。早期胃癌中直徑在5～1Omm者稱小胃癌，直徑5mm稱微小胃癌?！　。ǘ┎±怼　?半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部。　　方藥：活絡效靈丹合丹參飲加減　　細目三：胃癌　　西 醫(yī)：　　一、西醫(yī)病因病理　?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機制　　　　 大量流行病學資料提示幽門螺桿菌感染是胃癌發(fā)病的危險因素。　　　　證候：胃痛如刺，痛處固定，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質紫暗，或有瘀斑，脈澀?！　≈畏ǎ呵逦感篃?，疏肝理氣?！　》剿帲翰窈韪紊⒑衔迥ワ嬜蛹訙p。　　實證　　　　證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發(fā)或加重，噯氣，泛酸，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦?！　≈畏ǎ航∑B(yǎng)陰，益胃止痛?！　》剿帲狐S芪建中湯加減?！　《?、中醫(yī)辨證論治　　虛證　　　　證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈遲緩?！　∫弧⒅嗅t(yī)病因病機　　中醫(yī)認為本病多與脾胃虛弱、飲食不節(jié)、情志所傷等相關?！　?當出現(xiàn)下列情形之一時應考慮手術治療：①大出血經內科緊急處理無效；②急性穿孔；③器質性幽門梗阻；④GU懷疑有癌變?！　?首先應暫?；驕p少非甾體類抗炎藥的劑量，然后按上述方案治療。　　 抗酸藥物包括堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑。三聯(lián)療法一般為質子泵抑制劑或鉍劑，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑（或替硝唑）中的任何兩種。膽囊B超和逆行膽道造影有助于鑒別。但本病多發(fā)于年輕女性，X線和胃鏡檢查正?；蛑挥休p度胃炎，胃排空試驗可見胃蠕動下降。其特點為多發(fā)性潰瘍，并發(fā)癥多，血清胃泌素常大于500pg／ml，超聲、CT等檢查有助于病位診斷。X線、內鏡和病理組織學檢查對鑒別兩者意義大。　　四、診斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷　　 ①癥狀：長期反復發(fā)生的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛，應用制酸藥物可緩解；　　　　　　　 ②體征：上腹部可有局限性深壓痛；　　　　　　　 ③檢查：X線鋇餐造影見潰瘍龕影；內鏡檢查可見到活動期潰瘍?！　?龕影是消化性潰瘍的直接征象，是診斷的可靠依據(jù)。　?。?）癌變：少數(shù)GU發(fā)生癌變，DU一般不發(fā)生?！　。?）穿孔　?。?）幽門梗阻：臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適，餐后明顯，嘔吐胃內容物，量多。在潰瘍活動期，可有上腹部局限性壓痛。部分以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。節(jié)律性疼痛是消化性潰瘍的特征之一。　　（二）病理：活動期潰瘍　　二、臨床表現(xiàn)　　多數(shù)消化性潰瘍以上腹疼痛為主要表現(xiàn)，有以下特點：慢性病程，反復發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性。　　、十二指腸運動異常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延緩和膽汁反流?！　　　　　?胃酸/胃蛋白酶的侵襲是潰瘍形成的直接原因?！　　玖曨}】　　治療慢性胃炎胃陰不足證應首選　　　　　　　　　　　　[答疑編號501069030101：針對該題提問]　　治法：化瘀通絡，和胃止痛。　　方藥：三仁湯加減。　　　　證候：胃脘灼熱脹痛，嘈雜，脘腹痞悶，口干口苦，渴不欲飲，身重肢倦，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈滑。　　治法：疏肝理氣，和胃止痛?！　》剿帲阂嫖笢訙p?！　　　∽C候：胃脘隱痛、嘈雜，口干咽燥，五心煩熱，大便干結，舌紅少津，脈細。　　治法：健脾益氣，溫中和胃。病位在胃，與肝、脾關系密切。　　　　中 醫(yī)：　　本病歸屬于中醫(yī)學胃痛/痞滿/嘈雜等范疇?！　。?）其他 :存在膽汁反流者，可選用胃動力劑。　　　?。?）：根除Hp是治療本病和防止復發(fā)的關鍵。胃鏡檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。　　，常伴有神經官能癥的全身癥狀。B超可見膽囊炎性改變。胃鏡檢查可見黏膜潰瘍?！　。ǘ╄b別診斷　　 :一般表現(xiàn)為發(fā)作性上腹疼痛，有周期性和節(jié)律性?！　、谖s性胃炎：則見黏膜失去正常顏色，呈淡紅、灰色，呈彌散性，黏膜變薄，皺襞變細平坦，黏膜血管暴露，有上皮細胞增生或明顯的腸化生。　　 是慢性胃炎診斷的最可靠方法?！　∪嶒炇壹捌渌麢z查　　　?。?淺表性胃炎者胃酸分泌不受影響（正?；蛟龈撸?；　　2萎縮性胃炎：A型胃炎則降低，嚴重者無胃酸；B型胃炎胃酸水平正?；蚪档汀？砂橛邢荨⒇氀??！　《⑴R床表現(xiàn)　　多數(shù)病人常無任何癥狀，部分病人表現(xiàn)為上腹脹滿、隱痛，噯氣，反酸，食欲不佳等消化不良癥狀，進食后加重?！　　　。菏改c液反流，慢性右心衰竭等導致黏膜損傷。　　?。猴嬀?飲食不當；長期服用非甾體類抗炎藥抑制前列腺素合成，破壞胃黏膜屏障?！　》剿帲簠⒏烬埬禍訙p　　第三單元　消化系統(tǒng)疾病　　　　證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā)，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足清至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質青紫，脈微欲絕?！　≈畏ǎ簻仃柪?，通脈止痛?！　》剿帲荷}散合左歸飲加減。　　　　證候：胸悶心痛，心悸不寧，心煩少寐，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細數(shù)或結代?！　≈畏ǎ阂鏆饣钛?，祛瘀止痛?！　》剿帲汗鲜V薤白半夏湯合桃紅四物湯加減?！　　　∽C候：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑?！　≈畏ǎ荷⒑?，芳香溫通?！　》剿帲貉痧鰷訙p。　　二、中醫(yī)辨證論治　　　　證候：胸中痛甚，胸悶氣促，脘腹脹滿，煩躁易怒，心悸不寧，唇甲青暗，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結代。病位在心，而與肝、脾、腎相關?！　∫弧⒅嗅t(yī)病因病機　　本病與年老體衰、情志內傷、飲食不節(jié)、寒邪內侵等因素有關?！　。┛刂菩菘恕　“ㄉ龎?、補充血容量及其他措施如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等?！　　　。ㄋ模┫穆墒С！　∠穆墒С??！　?在起病的早期，如無禁忌證應盡早使用?！　?阿司匹林或噻氯匹定?！　。ㄈ┧幬镏委煛　。?急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時?！　。≒CI）有條件選擇使用?！　?無禁忌證時應立即（接診患者后30分鐘內）行本法治療。　　、電解質及酸堿平衡失調　　 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應使用緩瀉劑?！　　　?只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然后改用口服硝酸酯制劑?！　∥?、西醫(yī)治療　?。ㄒ唬┮话阒委煛　?持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。　　 可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難和休克。　?。ǘ╄b別診斷　　 見心絞痛。　　 常檢測的標志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶（CK）、天門冬酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）等?！　?有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷?！　∪?、實驗室和其他檢查　　 心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態(tài)演變過程，并有定位意義，有助于估計病情演變和預后。　?。?）栓塞 發(fā)生率1%～6%，見于起病后1～2周?！　。?）心室壁瘤 主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常?！　。?）全身癥狀 有發(fā)熱和心動過速等。　?。?）胃腸道癥狀 常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者?！　。?）低血壓和休克 見于20%～30%的患者。典型的疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛更劇烈?！　《?、臨床表現(xiàn)　　 ：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常等為常見誘因?！　》剿帲簠⒏綔嫌覛w丸加減?！　　　∽C候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕?！　≈畏ǎ鹤剃幰婺I，養(yǎng)心安神?！　》剿帲荷}散合