中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師課程講義全doc(參考版)
2025-07-20 15:42本頁(yè)面
【正文】 能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無(wú)能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來(lái)越容易?！赫_答案』E寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。查體：深昏迷狀態(tài)，呼吸有輕度大蒜味，疑為有機(jī)磷中毒?！赫_答案』A ，男，25歲?！赫_答案』E ，不是阿托品化指標(biāo)的是 、皮膚干燥 ?。ǘ┞灾卸尽 ≈饕獮閷?duì)癥治療，脫離接觸有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥，可短程、小劑量使用阿托品，待癥狀、體征基本消失，膽堿酯酶活性恢復(fù)，約需2～4周?！ ÷冉饬锥ㄋ苄源?，有效基團(tuán)含量高，不良反應(yīng)小，可有短暫眩暈、視覺(jué)模糊或復(fù)視，使用方便，靜注和肌注均可，為當(dāng)前首選藥而取代最早使用于臨床的解磷定?！ 。?）膽堿酯酶復(fù)活劑 常用氯解磷定（PAMCI）、碘解磷定（PAMI）及雙復(fù)磷等吡啶醛肟類(lèi)化合物。 阿托品化是臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺濕啰音消失，心率加快?！ 。?）抗毒蕈堿藥 阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，消除和減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并能興奮呼吸中樞，對(duì)抗呼吸中樞的抑制。 在迅速清除毒物的同時(shí)，盡可能及早應(yīng)用有機(jī)磷特效解毒藥緩解中毒癥狀。洗胃后再給硫酸鎂導(dǎo)瀉?！ ∷?、西醫(yī)治療 ?。ㄒ唬┘毙灾卸尽 ?yīng)迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，去除污染的衣物，用大量清水或肥皂水清洗皮膚、毛發(fā)和指甲?！ 。?）重度中毒 除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫等；膽堿酯酶活力30%以下。病情嚴(yán)重程度可分為三級(jí)： ?。?）輕度中毒 以M樣癥狀為主，可有輕微的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、瞳孔縮?。荒憠A酯酶活力50%～70%。 （二）慢性中毒表現(xiàn) 癥狀多為神經(jīng)衰弱綜合征，如頭痛、頭昏、惡心、食欲不振、乏力、容易出汗?！ ∩贁?shù)重度中毒患者在癥狀消失后2～3周可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病，主 要累及肢體末端，且可出現(xiàn)下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板興奮，表現(xiàn)為橫紋肌肌束顫動(dòng)至全身肌肉抽搐，肌無(wú)力至全身癱瘓，血壓升高或陡降，心率緩慢或增快等，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。臨床表現(xiàn)先有蒼白、皮膚濕冷多汗、惡心、嘔吐、腹痛，還有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、咳嗽、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。口服中毒約5～20分鐘后發(fā)病；呼吸道吸入約30分鐘后發(fā)??；皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6小時(shí)后出現(xiàn)癥狀。大量乙酰膽堿與乙酰膽堿毒蕈堿受體結(jié)合，產(chǎn)生毒蕈堿樣癥狀；在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭中蓄積，與乙酰膽堿煙堿受體結(jié)合，產(chǎn)生煙堿樣癥狀；在中樞神經(jīng)細(xì)胞間突觸處蓄積，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥排泄較快，主要通過(guò)腎臟排出?！ 玖?xí)題】 對(duì)診斷一氧化碳中毒最有意義的輔助檢查是 『正確答案』B 細(xì)目三：有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒熟悉內(nèi)容 一、病因及發(fā)病機(jī)制 ?。ㄒ唬┎∫颉 ?，或由于誤服、自服而發(fā)生中毒。給予改善腦血液循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的藥物?！ 。?～3個(gè)大氣壓）治療。 。 根據(jù)急性一氧化碳中毒病史、意識(shí)障礙恢復(fù)后的假愈期和臨床表現(xiàn)診斷?！ 《?、診斷 ?。ㄒ唬┰\斷要點(diǎn) 根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀及體征，診斷一般并不困難。④大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙。②錐體外系神經(jīng)障礙。該部肌肉血液供給障礙可導(dǎo)致壓迫性肌肉壞死，還可引起急性腎小管壞死和腎衰。有時(shí)并發(fā)肺水腫、上消化道出血，出現(xiàn)錐體系或錐體外系損害體征。常有腦水腫而伴有驚厥、呼吸抑制。出現(xiàn)深昏迷，各種反射消失。經(jīng)治療可恢復(fù)且無(wú)明顯并發(fā)癥。 血液COHb濃度高于30%～40%。 原有冠心病的患者可出現(xiàn)心絞痛?！ ⊙篊OHb濃度達(dá)10%～20%（此處指南上為20%～30%是錯(cuò)誤的）。急性一氧化碳中毒的癥狀與血液中COHb百分比有密切關(guān)系，同時(shí)也與患者中毒前的健康狀況，如有無(wú)心血管疾病和腦血管病，以及中毒時(shí)體力活動(dòng)等情況有關(guān)?！ 玖?xí)題】 急性中毒者，呼吸帶有苦杏仁味，可見(jiàn)于 ] ?。?）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥?、偌{洛酮：納洛酮是阿片類(lèi)麻醉藥的解毒藥?！ 。?）氰化物中毒 解毒藥氰化物中毒一般采用亞硝酸鹽－硫代硫酸鈉療法?！ 、芏€丁二酸鈉：用于治療銻、鉛、汞、砷、銅等中毒?！ 、诙€丙醇：用于治療砷、汞中毒?！ ⊙和肝龊脱汗嗔饕话阌糜谥卸緡?yán)重、血液中毒物濃度明顯增高、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、有并 發(fā)癥、經(jīng)積極支持療法而情況日趨惡化者。 ?。?）人工透析 ①腹膜透析；②血液透析?！ 。?）利尿 靜脈滴注葡萄糖可增加尿量而促進(jìn)毒物的排出。一般不用油類(lèi)瀉藥以防促進(jìn)脂溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用鹽類(lèi)瀉藥，如硫酸鈉或硫酸鎂15～30g加水200ml，口服或胃管灌人。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化鈣或草酸鈣沉淀。強(qiáng)堿可用食醋、果汁等弱酸類(lèi)物質(zhì)?！ 、芙舛舅帲喝缬?：5000高錳酸鉀液，可使生物堿、蕈類(lèi)氧化解毒?！ 、谌軇猴嬋胫苄远疚锶缙?、煤油等有機(jī)溶劑時(shí)，可選用液狀石蠟，然后再洗胃。 洗胃液可根據(jù)毒物的種類(lèi)不同，選用適當(dāng)?shù)慕舛疚镔|(zhì)。對(duì)昏迷患者洗胃要慎重，插胃管易導(dǎo)致吸入性肺炎。但安眠、鎮(zhèn)靜劑中毒引起胃腸蠕動(dòng)減弱，即使超過(guò)6小時(shí)，部分毒物仍可滯留于胃內(nèi)，多數(shù)仍有洗胃的必要。吞服腐蝕性毒物者，催吐可能引起出血或食管、胃穿孔。藥物催吐首選吐根糖漿。早期消除毒物可使病情明顯改善。由胃腸道進(jìn)入的毒物應(yīng)立即停止服用?！ ∷?、處理原則 急性中毒情況危重時(shí)，首先應(yīng)迅速對(duì)呼吸、循環(huán)功能、生命體征進(jìn)行檢查，并采取必要的緊急治療措施?！ ?duì)突然出現(xiàn)紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的患者，要考慮急性中毒的可能。 三、診斷 中毒診斷主要依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)?！ 、苎耗陶系K：多由肝素、雙香豆素、水楊酸類(lèi)、蛇毒等引起?！ 、诎准?xì)胞減少和再生障礙性貧血：如氯霉素、抗癌藥、苯等中毒。 ?、偃苎载氀汗I(yè)毒物如砷化物、苯胺、鉛、釩、磷等，化學(xué)農(nóng)藥及滅鼠藥如有機(jī)磷、有機(jī)氯、磷化鋅等，化學(xué)藥物如奎尼丁、甲基多巴、奎寧、呋喃唑酮等均可引起
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