【正文】 　　　　 有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等?！　?主要有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移?！　?原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%～90%?！　　　∽C候：腹大脹滿，甚或青筋暴露，面色晦滯，口干舌燥，心煩失眠，牙齦出血，時或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無苔，脈弦細數(shù)?！　》剿帲赫{(diào)營飲加減?！　≈畏ǎ呵鍩崂麧?，攻下逐水?！　　　∽C候：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，怯寒懶動，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏，小便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲。本病晚期水濕郁而化熱，蒙蔽心神，引動肝風，迫血妄行，出現(xiàn)神昏、痙厥、出血等危象。　　 內(nèi)傷肝脾，氣滯瘋瘀，水濕停聚，而見腹部脹大?！　。?）外科手術(shù)治療 ①門靜脈分流減壓術(shù)；②胸導管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)?！　。?）提高血漿膠體滲透壓。　?。?）抗纖維化藥物?！　。?）支持治療 維持能量補給，保持水、電解質(zhì)平衡?！　∷?、診斷與鑒別診斷　　（一）診斷　　代償期診斷有一定困難，但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常與γ球蛋白的升高相平行?！　。?）肝纖維化血清學檢測 血清Ⅲ前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅳ型膠原濃度增高?！　?失代償期有時可有蛋白及管型和血尿。　　 是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥。①脾腫大；②側(cè)支循環(huán)的建立和開放；③腹水：腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期?！　。?）肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴重者臥床不起，皮膚粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸；　?、谙腊Y狀：常見食欲減退（最常見的癥狀），厭食，勉強進食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐；　　③出血傾向及貧血：患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、皮膚紫癜等，重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等；　?、軆?nèi)分泌紊亂：男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等；女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?！　?癥狀輕，無特異性，可見倦怠乏力，食欲不振，厭食油膩，惡心嘔吐，右上腹不適或隱痛，腹脹，輕微腹瀉等癥狀?！赫_答案』B　　，無節(jié)律性上腹部疼痛不適2月余，食欲不振，多次大便隱血試驗均為陽性?！　≈畏ǎ阂鏆怵B(yǎng)血，健脾和營。　　　　證候：脘膈痞悶，嘔吐痰涎，進食發(fā)噎不利，口淡納呆，大便時結(jié)時溏，舌體胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈滑?！　》剿帲河衽寮訙p?！　≈畏ǎ簻刂猩⒑∑⒁鏆??！　　　∽C候：胃脘痞滿，時時作痛，竄及兩脅，噯氣頻繁，或進食發(fā)噎，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦。初期為痰氣瘀滯互結(jié)為患，以標實為主；久則本虛標實，本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和脾腎陽虛為主，標實為痰瘀互結(jié)。 　　一、中醫(yī)病因病機　　 飲食傷中，脾失健運，聚濕生痰，痰凝氣阻血瘀，發(fā)為本病?！　　∷?、診斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷要點　?、?0歲以后開始出現(xiàn)中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性，并伴明顯食欲不振和消瘦者；　?、谥心暌陨匣颊撸霈F(xiàn)不明原因貧血、消瘦和大便隱血試驗持續(xù)陽性者。　　 多見于起源于幽門和賁門的胃癌。　　其他體征多由胃癌晚期或轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生，如左鎖骨上淋巴結(jié)腫大?！　?飽脹感，沉重感，以及厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。　　二、臨床表現(xiàn)　?。ㄒ唬┌Y狀　　早期胃癌70%以上可毫無癥狀?！　。?）中晚期胃癌 也稱進展期胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移?！　　　。孩俾晕s性胃炎；②惡性貧血；③胃息肉；④殘胃炎；⑤胃潰瘍；⑥巨大黏膜皺襞癥。　　方藥：化肝煎合左金丸加減。　　治法：疏肝理氣，健脾和胃?！　　　∽C候：胃脘隱痛，似饑而不欲食，口干而不欲飲，納差，干嘔，手足心熱，大便干，舌紅，少津少苔，脈細數(shù)?！　〔∽儾课恢饕谖?，與肝脾關(guān)系密切，病性總屬本虛標實。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥，可合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇。四聯(lián)療法則為質(zhì)子泵抑制與鉍劑合用，再加上任何兩種抗生素?！　?疼痛位于右上腹，多在進食油膩后加重，并放射至背部，可伴發(fā)熱、黃疸，墨菲征陽性。　　 亦稱ZollingerEllison綜合征。　　 是消化性潰瘍最直接的診斷方法。上腹部空腹振水音和胃蠕動波是幽門梗阻的典型體征?！　?缺乏特異性體征?！　?上腹疼痛為主要癥狀，多位于中上腹?！　?消化性潰瘍存在家族聚集現(xiàn)象?！　》剿帲菏ι⒑系嫾訙p?！　≈畏ǎ呵謇麧駸?，醒脾化濁?！　　　∽C候：胃脘脹痛或痛竄兩脅，每因情志不舒而病情加重，得噯氣或矢氣后稍緩，噯氣頻作，泛酸嘈雜，舌淡紅，苔薄白，脈弦?！　》剿帲核木訙訙p?！　∫弧⒅嗅t(yī)病因病機　　慢性胃炎的病因以飲食、情志所傷、脾胃虛弱多見?！　。?）制酸劑: H2受體拮抗剎/質(zhì)子泵抑制劑,適用于有黏膜糜爛或以燒心、反酸為主要表現(xiàn)者。上腹脹痛的癥狀用一般對癥藥物多不能緩解，予以心理治療或服用鎮(zhèn)靜劑有時可獲療效?！　。?表現(xiàn)反復發(fā)作右上腹隱痛，進食油脂食物常加重?！　∷摹⒃\斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷　　慢性胃炎的診斷主要依賴于胃鏡和病理組織學檢查?！　。篈型胃炎血清胃泌素水平明顯升高，壁細胞抗體呈陽性，內(nèi)因子抗體陽性率低于壁細胞抗體；　　B型胃炎胃泌素水平常降低。胃黏膜糜爛時可出現(xiàn)消化道出血。　?。菏锹晕阁w炎的主要原因。　　治法：回陽救逆，益氣固脫?！　　　∽C候：胸痛胸悶，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細?！　》剿帲貉a陽還五湯加減。　　治法：豁痰活血，理氣止痛。　　　　證候：胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細或沉緊。病性為本虛標實，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，以心氣虛為主；標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主?！　。ㄆ撸┎l(fā)癥的處理　　中 醫(yī)：　　本病與中醫(yī)學的“真心痛”相類似，可歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“脫證”等范疇?！　、蚴荏w阻滯劑 有助于改善恢復期心室的重塑，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。對伴有再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜?！　∪芩ㄋ幬铮河心蚣っ福║K）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）。　　 所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。核素肺灌注掃描、肺動脈造影可資鑒別?！　∷摹⒃\斷與鑒別診斷　?。ㄒ唬┰\斷　　至少具備下列3條標準中的2條：　?、偃毖孕赝吹呐R床病史；　?、谛碾妶D的動態(tài)演變；　?、垩逍募乃罉酥疚餄舛鹊膭討B(tài)改變?！　T段抬高性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)特點為：　?、賹挾畹腝波（病理性Q波），深度大于同導聯(lián)R波的1／4，在面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；　?、赟T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)；　?、跿波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。　?。?）心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。　　 梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征?！　。?）心力衰竭 主要是急性左心衰竭?！　　　。?）疼痛是最常見的起始癥狀。　　治法：益氣壯陽，溫絡止痛?！　　　∽C候：胸悶痛或灼痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細數(shù)。　　方藥：補陽還五湯加減?！　≈畏ǎ盒翜赝枺_痹散寒?！　　　∽C侯：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑?！　∪舨∏檫M一步發(fā)展，瘀血閉阻心脈，則心胸猝然大痛，痛不可自止，而發(fā)為真心痛；如心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可發(fā)為心動悸，脈結(jié)代；若心腎陽虛，水邪泛濫，可出現(xiàn)喘咳、水腫。　　一、中醫(yī)病因病機　　本病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體衰等因素有關(guān)，多種因素交互為患，引起心脈失養(yǎng)、心脈不暢而發(fā)為本病?！　?選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療?！　?急性期應臥床休息1～3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。　?。?）鈣通道阻滯劑 常用維拉帕米、硝苯地平（心痛定）、尼群地平等。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸異山梨酯。對不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者，應予以休息一段時間，并嚴密監(jiān)測觀察。　?。ǘ╄b別診斷　　急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間可達數(shù)小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。　?、趷夯瘎诹π孕慕g痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)?！　?超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常，冠狀動脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變?！　。?）心電圖運動負荷試驗 通常使用分級踏板或蹬車運動。可有暫時性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。　?。?）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘。細目五：心絞痛 　　西 醫(yī)：　　一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制　　任何原因引起冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛?！　》剿帲簼I氣丸加減。　　治法：滋補肝腎，平潛肝陽?！　　　∽C候：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，頭暈陣作，偏身麻木，胸悶，時有心前區(qū)痛，口唇發(fā)紺，脈弦細澀，舌紫。　　方藥：天麻鉤藤飲加減。主要病理環(huán)節(jié)為風、火、痰、瘀、虛，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，每4～6小時1次?！　。撼Ｓ盟幬镉孝龠哌蜞海虎谔乩蜞??！　。–CB）： CCB能降低心肌收縮力。其他各級高血壓亦須注意非藥物治療?！　≈卸任ｋU組 高血壓1級伴1～2個危險因素或高血壓2級不伴有或不超過2個危險因素，治療除改善生活方式外，給予藥物治療。　　四、西醫(yī)治療　　高血壓病的治療，首先要全面評估病人是否存在危險因素，然后確定高血壓的危險度，再給予治療?！　。?有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無效。尿中有蛋白、紅細胞和管型。　　 多發(fā)生在重癥高血壓患者，見嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙，輕者僅有煩躁、意識模糊，或者一過性失明、失語、偏癱等，嚴重者發(fā)生抽搐、昏迷。　?。ㄈ└哐獕何Ｖ匕Y　　 多見于中青年。　　 血壓持續(xù)升高致左心室肥厚、擴大形成高血壓心臟病，最終可導致充血性心力衰竭。隨著病情進展，血壓持續(xù)升高?！　《?、臨床表現(xiàn)　?。ㄒ唬┮话惚憩F(xiàn)　　高血壓病起病隱襲，進展緩慢，早期可無癥狀。　　 高鈉飲食可使某些體內(nèi)有遺傳性鈉運轉(zhuǎn)缺陷的患者血壓升高?！　。盒氖衣?160次／分且血流動力學比較穩(wěn)定，可用藥物控制心室率，常用藥物有洋地黃與異搏定。以Ⅱ、Ⅲ、aVF，尤其是VV2導聯(lián)中較顯著；　　②QRS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導時，QRS波可增寬畸形；　?、鄞蠖鄶?shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160～180次之間，經(jīng)洋地黃、β受體阻滯劑治療后的心室率可減慢；　?、墚斝氖衣蕵O快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動波，此時診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀的變異?！　。骸　、傩穆士於?guī)則；　　②P波出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動過速；當心率過快時，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認，故統(tǒng)稱為室上性心動過速；　?、跶RS波群形態(tài)通常為室上型；　?、躍T段與T波可無變化，但在發(fā)作中ST段與T波可以倒置?！　　　∽C候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠，胸脘痞悶，頭暈目眩，尿少浮腫，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)?！　》剿帲喝藚B(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。　　治法：溫補心腎。　　　　證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)無力或結(jié)代。　　以心陽虛衰為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)，病變臟腑以心為主，涉及肝、脾、肺、腎四臟，同時與氣（陽）、血、水關(guān)系密切，為本虛標實之證。β受體阻滯劑的個體差異很大，治療應個體化。輕者停藥可以消失。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，盡管患者?？赡褪艿馗咝林委煟氈斏??！　。?）慎用或禁忌證 雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐升高[／L（3mg／dl）]、高血鉀癥（／L）、低血壓（收縮壓90mmHg）應慎用ACEI。　?。ǘ┧幬镏委煛　　　。?）適應證 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者?！　∷摹⑽麽t(yī)治療　?。ㄒ唬┮话阒委煛　??！　。ㄈ┤乃ソ摺　∽?、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征?！　。?）心臟體征 除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交替脈等。　　　　　　　　?、垡归g陣發(fā)性呼吸困難，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。　?、艏墸涸谛菹r出現(xiàn)心力衰竭癥狀?！　《?、臨床表現(xiàn)　　心功能不全分級采用NYHA心功能分級。　?。?）過度體力勞累或情緒激動?！　。?）嚴重心律失常 如快速性心律失常?！　〉诙卧⊙h(huán)系統(tǒng)疾病　　方藥：補肺湯加減?！　≈畏ǎ簻啬I健脾，化飲利水?！　　　∽C候：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體動，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細滑數(shù)?！　》剿帲禾K子降氣湯加減?！　　　　　。ǘ┚徑馄凇　》e極治療肺部