【正文】 舌質(zhì)暗紅，苔黃膩脈。常服補(bǔ)脾益腸丸等藥無效，病情時(shí)好時(shí)壞，每遇飲食不慎，則癥狀加重。主訴：泄瀉3年，加重1個(gè)月。二、清疏肝木、溫補(bǔ)三陰法治療泄瀉病例2王某，女，38歲。其中灶心土、白術(shù)燥濕健脾，附子入溫補(bǔ)腎陽，生地黃、阿膠、黃芩入養(yǎng)血清肝，寒溫并用，標(biāo)本兼治，剛?cè)嵯酀?jì)，使溫陽不傷陰，滋陰不礙陽。驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》云：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。故用小柴胡疏利和解，肝膽與脾胃同治。運(yùn)用小柴胡湯化裁可治療許多胃腸道病證，本病案癥狀在脾胃腸道，實(shí)因肝膽木郁橫乘脾土，土不制水，寒水侮土。治宜溫脾暖腎，疏肝養(yǎng)血。脾土虛弱，一則不能培木則厥陰肝經(jīng)化燥而生熱，二則無力制水則少陰腎陽衰微而水寒，如此形成寒水侮土而木郁克土，脾受水侮而木賊是導(dǎo)致脾虛失運(yùn)而泄瀉的根本原因。上方繼服6劑以鞏固治療。病人現(xiàn)在大便日行1～2次，為成形黃色軟便，精神好，食欲正常，氣短乏力現(xiàn)象消失，無胸脘腹疼痛，病情已控制。6劑，水煎服。應(yīng)以疏肝清熱、健脾溫腎為法。病人日前精神尚好，氣短乏力現(xiàn)象及腹痛已消失，大便每日2次，為成形軟便，食欲基本正常。6劑，水煎服。舌暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。五診：1997年6月20日。以上方加葛根30g，黃連15g，延胡索20g。病人因食生冷（食生黃瓜及鹵牛肉后）引起腹瀉，日行七八次之多，伴胸腹部疼痛，乏力納差，口干口苦。6劑，水煎服。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。三診：1997年6月6日。上方加延胡索20g。舌質(zhì)暗，苔薄白膩，脈弦細(xì)。二診：1997年5月30日。6劑，水煎服。處方：方擬小柴胡湯合黃土湯加減。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。大便常規(guī)：白細(xì)胞++++，紅細(xì)胞++?，F(xiàn)癥：腹瀉，水樣便，伴腹痛下墜，日行七八次，不伴膿血，伴白色黏液，胸脘部疼痛、納差、消瘦、乏力氣短。初診：半年前因飲食生冷后引起腹瀉，水樣便，伴腹痛，無下墜，日行七八次，不伴膿血，服黃連素片后，減至每日五六次，后逐漸出現(xiàn)下墜，大便伴白色黏液，胸脘部疼痛、納差、消瘦、乏力氣短，結(jié)腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎。1997年5月23日初診。因此，從肝脾腎三臟論治泄瀉，臨床常獲佳效。脾土應(yīng)長夏，屬太陰而主濕，不病則已，病則多濕；腎水應(yīng)冬，屬少陰而主寒，不病則已，病則多寒；肝木應(yīng)春，屬厥陰而主風(fēng)，不病則已，病則多風(fēng)。足厥陰肝屬木，足太陰脾屬土，足少陰腎屬水。泄 瀉泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣為臨床特征的一種常見的脾胃腸病證，一年四季均可發(fā)生，以夏秋兩季較為多見。二診患者感冒加入蘇葉，散寒解表；胃脹不舒加入焦三仙，健脾開胃，行氣消食。干姜、炙甘草溫中健脾。柴胡、黃芩、桂枝、白芍使木得以舒、熱得以清、體得以補(bǔ)，則肝膽疏泄功能正常。方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽半表之邪得以疏散。但本案辨證應(yīng)注意三點(diǎn)：一是患者口干、口苦、舌質(zhì)紅、苔黃膩均為肝膽熱邪，經(jīng)氣不利，郁而化熱，膽火上炎所致；二是膽熱犯胃，胃失和降，氣逆于上，故默默不欲飲食而喜嘔。后隨訪胃脹止，感冒愈，嘔吐無復(fù)發(fā)，已停藥。上方加蘇葉10g，焦三仙各10g。服上方嘔吐止，現(xiàn)仍噯氣，胃脘脹滿，昨日受涼感冒，鼻塞，流清涕。6劑，水煎服。處方：小柴胡湯加減。中醫(yī)辨證：嘔吐（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎?，F(xiàn)癥：嘔吐，口干苦，噯氣，大便可。初診：不明原因出現(xiàn)嘔吐，飲酒后加重。2009年8月4日初診。諸藥配合，使木氣條達(dá)，土和運(yùn)轉(zhuǎn)，滯消郁散，肝胃不和之證自愈。方中柴胡、桂枝、鱉甲、白芍、黃芩入肝膽疏木達(dá)郁；茯苓、甘草入脾胃培土滲濕；其中半夏、鱉甲合用，散結(jié)行滯，和中降逆。三診中患者嘔吐已止，胸悶已減，急則治其標(biāo)，緩則治其本，主要問題為肝氣犯胃導(dǎo)致的胃脘痛，故用小柴胡湯加減以清肝利膽，理氣止痛。連翹入心、肝、膽經(jīng)，清熱解毒散結(jié)，故重用連翹清膽熱瀉心火；生姜性走而不守，與連翹配伍宣散膽經(jīng)郁熱并能止嘔。 【按語】本案患者4年前感受外邪，邪犯少陽不解，郁久化熱。柴胡15g，桂枝10g，鱉甲10g，茯苓30g，白芍10g，半夏15g，澤瀉20g，姜黃15g，連翹30g，陳皮20g，蒲公英20g，杏仁10g，炙甘草10g，生姜為引。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。四診：1998年6月20日。處方：柴胡15g，黃芩10g，金銀花20g，梔子10g，厚樸20g，連翹30g，陳皮20g，半夏15g，當(dāng)歸30g，炒萊菔子20g，焦三仙各10g，炙甘草10g，生姜為引。嘔吐消失，惡心減輕，食量增加，胸悶有所減輕，仍胃脘疼痛。3劑，水煎服。處方：小柴胡湯加減。3劑，水煎服二診：1998年6月13日。處方：連翹生姜湯。西醫(yī)診斷：①慢性胃炎；②病毒性心肌炎。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弱。于10天前再次感冒后出現(xiàn)全身軟弱無力，胸脘悶塞，惡心納呆，胃脘疼痛，嘔吐頻繁，心電圖提示大面積心肌缺血。初診：發(fā)病前因感冒后出現(xiàn)胸悶乏力、納呆、惡心嘔吐，心電圖提示心肌缺血，以病毒性心肌炎住院治療2個(gè)月，上述癥狀減輕。1998年6月10日初診。高老治療重癥嘔吐數(shù)例，效果顯著。②嚴(yán)重性嘔吐：是指病人劇烈嘔吐，頑固不愈，湯水不進(jìn)，食即嘔吐，此類病人病情重，胃不納物，只能處以藥味精簡之單方以試之，更應(yīng)注意大便之通暢與否。①一般性嘔吐：是指惡心，時(shí)有嘔吐，尚能進(jìn)食，并伴有一系列癥狀，如腹脹、納差、噯氣、胃痛、脅痛、乏力、口干口苦等。嘔 吐嘔吐是由于胃失和降、胃氣上逆所致的以飲食、痰涎等胃內(nèi)之物從胃中上涌，自口而出為臨床特征的一種病證。加連翹、金銀花、梔子、茵陳、黃連等以加強(qiáng)清疏肝木之功；加郁金、延胡索疏肝理氣之郁滯；加陳皮、砂仁、竹茹、茯苓、澤瀉以助理氣化濕，和胃降逆之效；后加附子、細(xì)辛、黨參、桂枝以腎健脾以疏肝。【按語】此病人病史已久，源于情志不舒，肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，橫逆乘脾胃，使脾胃納化功能失常，升降窒塞，壅滯于中，腑氣不通，故胃脘部悶脹不適，納差，噯氣，大便秘結(jié)。上方去澤瀉，加郁金20g。病人服上方6劑，胃脘部不適、噯氣均明顯減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，頭暈也減，大便正常，納食增加，情緒相對平靜，善太息。6劑，水煎服。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。服上方6劑后噯氣、胃脘部不適、身困乏力等癥狀基本消失，大便通暢，但日行3次，質(zhì)偏稀。6劑，水煎服。處方：大柴胡湯合茯苓杏仁湯加減。病人長期胸悶，不適，善太息。二診：2000年1月21日。柴胡15g，黃芩15g，大黃6g，枳實(shí)5g，半夏15g，連翹20g，金銀花20g，梔子15g，陳皮20g，砂仁10g，茯苓30g，澤瀉20g，竹茹15g，郁金15g，延胡索15g，生姜6片。治法：疏利肝膽，通腑瀉熱。中醫(yī)辨證：胃痞（少陽陽明合?。，F(xiàn)癥：胃脘部不適，按之疼痛，噯氣頻頻，納差，午后頭部昏沉，頭暈，周身酸困乏力，大便秘結(jié)。常服三九胃泰、木香順氣丸、香砂養(yǎng)胃丸、嗎丁啉、雷尼替丁等效果不好，間斷服中藥湯劑。B超示：慢性膽囊炎。主訴：胃脘部悶而不適10年余，加重10天。二、疏利肝膽、通腑瀉熱法治療胃痞病例2譚某，女，56歲。肝失疏泄，肝郁氣滯，肝血瘀阻，故伍桂枝茯苓丸、失笑散、丹參飲及血府逐瘀湯疏肝化瘀，理氣止痛；患者耳悶，為肝火上擾，腎虛痰阻所致，加入梔子、茵陳、薄荷、夏枯草、升麻助柴胡黃芩以清肝火，配麻黃附子細(xì)辛湯合蒼耳子、辛夷花以溫腎暖水、辛散透竅。方選清膽和胃湯加減?！景凑Z】“胃痞”一證，多因飲食不慎、外邪犯胃等原因?qū)е挛笟庥魷?，胃失和降，不通而病發(fā)。上方去紅花、桔梗、枳殼，加薄荷6g、夏枯草30g、升麻10g、蒼耳子15g、辛夷花15g。時(shí)發(fā)耳脹，頭暈，自汗，余無不適。6劑，水煎服。舌質(zhì)淡，苔黃滑，脈弦。三診：2008年11月20日。上方去砂仁、檀香，加茵陳30g。胃脹、耳脹減輕，大便稀，每日2次，小便黃，眼睛時(shí)感模糊。6劑，水煎服。處方：清膽和胃湯加減。西醫(yī)診斷：胃部幽門水腫。舌淡，苔白，脈弦。服奧美拉唑、阿莫西林及其他中藥，多方求醫(yī)無效遂來診。主訴：胃脹不舒，3年有余，加重3個(gè)月。一、清疏肝膽、溫補(bǔ)三陰法治療胃痞病例1張某，男，45歲。蓋胃逆則肺膽俱無降路，膽木盤結(jié)，不得下行，經(jīng)氣郁迫，是以胸脅痛楚。心下痞即指胃痞。諸藥配合，使木氣條達(dá)，脾土運(yùn)轉(zhuǎn)，滯消郁散，肝胃不和之證自愈。方中柴胡、桂枝、鱉甲、白芍、黃芩入肝膽疏木達(dá)郁；其中半夏、鱉甲合用，散結(jié)行滯，和中降逆。木生于水而長于土，土氣調(diào)和則木氣條達(dá)；木氣郁遏則賊乘中土，土濕不運(yùn)而升降滯塞，故致肝胃不和證。繼服上方6劑。病人目前精神較好，胃脘脹滿疼痛完全消失，口干苦也基本消失，飲食二便尚可，余無特殊不適。繼服上方6劑。胃脘脹滿減輕，疼痛消失，食欲增加，口干苦也有所減輕。醫(yī)囑：飲食清淡，忌食辛辣生冷等物，暢情志。柴胡15g，桂枝15g，鱉甲15g，黃芩15g，白芍20g，半夏15g，連翹20g，炙甘草10g，金銀花30g，茵陳30g，厚樸15g，延胡索15g。治法：清肝利膽，和胃止痛。中醫(yī)辨證：胃脘痛（肝氣犯胃）?，F(xiàn)癥：胃脘部脹滿疼痛，納差噯氣，時(shí)感燒心、泛酸，口苦，胃脘部有壓痛，未觸及包塊。初起時(shí)服用香砂養(yǎng)胃丸、三九胃泰、保和丸等藥脹痛有所減輕。主訴：胃脘脹痛半年。五、清肝利膽、和胃止痛法治療胃脘痛病例6趙某，女，38歲。如此胃痛之病大部分用藥歸經(jīng)入肝，以肝膽論治為主，土木并用，可使土和木達(dá)，脾胃升運(yùn)，則胃痛自除。黃元御在《四圣心源》中指出：柴胡桂枝鱉甲湯“治胃膽上逆，痛在心胸者”，即癥狀在中上之病治以清疏肝膽，健脾和中。臨床凡肝膽之病，多累及脾胃，在疏利肝膽之時(shí)，勿忘調(diào)理脾胃；臨床頑固之脾胃之病則應(yīng)考慮土不培木，木郁化火，肝膽郁滯，賊克中土，土不制水，寒水侮土，脾失健運(yùn)，胃失和降。高老認(rèn)為，土木關(guān)系這一辨證理論還應(yīng)在清如此頑固之胃病，大多不是單純脾胃之病，往往波及其他臟器。【按語】胃痛是臨床常見病、多發(fā)病，具有病程長、久治不愈等特點(diǎn)。上方繼服6劑。病人目前精神好，胃脘部已無不適感，食欲及食量基本正常，病人要求再服6劑以鞏固療效。3劑，水煎服。舌暗紅，苔薄黃膩。病人繼服3劑藥，自述胃脘部基本不痛，稍感脹滿，食量同前。3劑，水煎服。舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。二診：1997年12月9日。柴胡20g，桂枝10g，鱉甲15g，白芍20g，制半夏15g，炙甘草10g，黃芩10g，茵陳20g，郁金20g，厚樸12g。治法：清利肝膽，和胃止痛。 中醫(yī)辨證：胃脘痛（肝膽郁熱犯胃）。肝功能：ALT30U/L，TBIL12mol/L。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎?，F(xiàn)癥：胃脘部脹滿或疼痛，無明顯時(shí)間性，飲食稍有不慎，癥狀即加重。常服消炎利膽片、香砂養(yǎng)胃丸、三九胃泰、嗎丁啉片，無明顯效果，多處服中藥不效。初診：3年前無明顯原因出現(xiàn)胃脘部脹滿或疼痛，無明顯時(shí)間性，飲食稍有不慎，癥狀即加重。1997年12月5日初診。諸藥合用，清疏肝膽，溫補(bǔ)三陰，膽胃不和之證自愈。本方疏中寓清，清中寓溫，溫中寓補(bǔ)，寒熱并用，調(diào)肝膽之郁滯，補(bǔ)脾腎之虛弱。桂枝辛溫入肝，疏木達(dá)郁；因肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，病則木郁化火傷陰，故伍白芍、生地、煅牡蠣、阿膠以補(bǔ)肝之體，助肝之用；又配半夏、鱉甲散結(jié)行滯，和中降逆，共為佐藥。清膽和胃湯是由柴胡、黃芩、桂枝、白芍、黨參、干姜、附子、白術(shù)、生地碳、阿膠珠、茯苓、鱉甲、煅牡蠣、炙甘草組成，方中柴胡性味苦辛微寒，歸肝膽經(jīng)，為肝經(jīng)之主藥，其性升散宣泄，與肝膽同氣相求，能清疏肝膽，宣暢氣機(jī)；黨參味甘性溫，健脾益氣，補(bǔ)土培木，同柴胡共為君藥。治以清疏肝膽，溫補(bǔ)三陰。本病病在脾胃，與肝膽相關(guān)，脾胃虛寒，土不制水，導(dǎo)致脾腎陽虛，一則土不培木，二則水不涵木，致使木郁化火，橫克中土，終致脾胃升降納運(yùn)失常而發(fā)病。二是患者每食生冷胃痛作，脾陽不足，則遇冷物運(yùn)化無力。多因飲食不慎、外邪犯胃等原因?qū)е挛笟庥魷?，胃失和降，不通而病發(fā)。隨訪無復(fù)發(fā)。上方加茵陳30g。胃痛止，食辛辣油膩則大便干，余無不適?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)拮據(jù)，1劑中藥服用5天。上方加入牡丹皮15g，梔子15g，生地20g，黃連10g，大黃3g?；颊叻幒蟾杏X胃中熱，時(shí)痛，大便干，小便黃。醫(yī)囑：忌食生冷辛辣刺激食物，調(diào)情志。柴胡15g，黃芩10g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，茯苓30g，鱉甲15g，煅牡蠣20g，白術(shù)10g，附子6g，阿膠珠10g，生地黃炭15g，陳皮15g，焦三仙各15g，黨參20g，干姜12g，木香15g，砂仁6g。治法：清疏肝膽，溫補(bǔ)三陰。中醫(yī)辨證：胃脘痛（膽胃不和）。大便可，小便黃。初診：患者因飲食不慎出現(xiàn)胃脘痛，到某醫(yī)院門診治療，診斷為“淺表性胃炎”，給予西藥胃康靈及阿莫西林治療，效果欠佳，故求助于中醫(yī)。2008年10月25日初診。實(shí)乃治病求本，故獲良效。故以小柴胡湯清疏肝膽、健脾和胃的基礎(chǔ)上，加入茵陳、金錢草、黃連、竹茹、連翹以增強(qiáng)清利肝膽之功；加入陳皮、半夏、焦三仙、木香、延胡索燥濕健脾、理氣和胃。理化檢查為膽囊炎及膽汁反流性胃炎。更清楚地揭示了肝、膽、脾、胃之間病理變化相互影響的一般規(guī)律。”說明了土木之間的密切關(guān)系及其指導(dǎo)臨床治療的重要意義。如《難經(jīng)飲食水谷的受納與消化固然是脾胃功能的直接體現(xiàn)，然脾的升清與胃的降濁須依賴于肝膽的疏泄條達(dá)。追問病史治療用藥多是香砂養(yǎng)胃丸、保和丸、香砂六君子丸（湯）等健胃消導(dǎo)劑及西藥助消化藥等，往往不能取得滿意療效?！景凑Z】慢性胃炎、慢性膽囊炎為臨床常見疾病，具有病程長、久治不愈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。上方去焦三仙，加黨參10g以恢復(fù)中氣。病人精神好，胃脘疼痛等癥狀消失，睡眠正常。上方去延胡索，加郁金10g。病人精神好，胃脘脹滿疼痛程度明顯減輕，噯氣消失，食量增加，心煩緩解。6劑，水煎服。舌淡紅，苔黃膩，脈弦沉。二診：1997年10月10日。3劑，水煎服。處方：茵陳小柴胡湯合香連丸加減。西醫(yī)診斷：①膽囊炎；②慢性淺表性胃炎。胃鏡提示：慢性淺表性胃炎（膽汁反流）；心電圖提示：正常。舌淡紅，苔黃厚膩、干濕適中，脈沉弦。經(jīng)常服用嗎丁啉、普瑞博思、香砂養(yǎng)胃丸等常用藥物，幾乎無效，間斷服用中藥湯劑（具體不詳）也無明顯效果。主訴：胃脘脹滿疼痛、惡心半年。二、清利肝膽、理氣和胃法治療胃脘痛病例2：李某，男，38歲。諸藥合用，可使肝膽疏利，脾胃調(diào)和則諸癥自除。本病案因患者情志不舒，肝氣郁結(jié)，木郁化熱，橫克中土，導(dǎo)致脾胃升降納運(yùn)失常，而出現(xiàn)一系列脾胃失和的癥狀，故本病案癥狀在脾胃，實(shí)因肝膽木郁橫