【正文】 1手術(shù)/或有創(chuàng)操。1如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。1各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等?；颊咴u估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。對患者進(jìn)行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。各類標(biāo)本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達(dá)檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標(biāo)本送檢。二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標(biāo)本采集、運送制度臨床實驗（檢驗、病理）部門應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。緊急情況當(dāng)即決定。報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。十七、麻醉科工作制度麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。如有特殊情況必須做好書面交接工作。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房）。（三）術(shù)后管理：手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位等。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。（5）手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。（4）除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。（3）進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。工作人員管理：（1）凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。（5）早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（2）交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。護士值班與交接班：（1）病房護士實行三班輪流值班。（7）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。（5）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。十五、值班、交接班制度醫(yī)師值班與交接班：（1）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。（2）由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。死亡病例討論會：（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。（4）討論情況記入病歷。（2）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。疑難病例討論會：（1）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（2）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。c、確定出院診斷和治療結(jié)果。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。出院病例討論（1）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。十四、病例討論制度臨床病例（臨床病理）討論（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加?？苾?nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查。科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。（2）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（3）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏（4）發(fā)報告時，查對科別、病房。醫(yī)學(xué)影像科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（5）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（2）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。手術(shù)室（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。十一、查對制度臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，（2）質(zhì)量管理