【正文】 醫(yī)院告知患者及家屬如何參加臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn)，并為弱勢群體提供保護(hù)，以最大限度減少潛在強(qiáng)迫或不當(dāng)影響。醫(yī)院將人體受試者研究項(xiàng)目整合到其質(zhì)量和患者安全計(jì)劃中。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定相應(yīng)流程或簽訂外包服務(wù)合同，對(duì)所有人體受試者研究進(jìn)行首次和持續(xù)審查。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立對(duì)研究發(fā)起方的要求，以確保他們承諾開展符合倫理道德的研究。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)遵守所有的法規(guī)和專業(yè)要求，為研究項(xiàng)目的有效運(yùn)行提供充足的資源。醫(yī)院內(nèi)提供治療或服務(wù)的受訓(xùn)醫(yī)生通過醫(yī)院既定的資質(zhì)審查、授權(quán)、工作規(guī)范或其他相關(guān)程序獲準(zhǔn)（在其教育項(xiàng)目的范圍之外）提供這些服務(wù)。醫(yī)院內(nèi)提供的醫(yī)學(xué)教學(xué)要通過已規(guī)定的運(yùn)行機(jī)制和管理架構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)和管理。確定臨床教學(xué)人員，明確每位教學(xué)人員的角色以及與學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系。第四部分學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)（)由醫(yī)院的治理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)和監(jiān)督醫(yī)院參與提供醫(yī)學(xué)教學(xué)。醫(yī)療信息技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施醫(yī)療信息技術(shù)系統(tǒng)前對(duì)其進(jìn)行評(píng)估和測試，并在實(shí)施后針對(duì)質(zhì)量及患者安全來評(píng)價(jià)該系統(tǒng)。醫(yī)院制定相應(yīng)流程，規(guī)定在使用患者電子醫(yī)療記錄時(shí)正確使用復(fù)制和粘貼功能。醫(yī)院確定有權(quán)在患者病歷中填寫信息的人員。病歷包含充足信息，用于確認(rèn)患者身份、支持診斷、證明治療得當(dāng)和記錄治療過程及治療結(jié)果。全面實(shí)施制度、程序、計(jì)劃和其他文件，以指導(dǎo)一致和統(tǒng)一的臨床、非臨床的流程及行為。決策者及其他相關(guān)人員接受相關(guān)教育和培訓(xùn)，了解信息使用和管理的原則。以符合用戶期望的格式和頻率及時(shí)滿足醫(yī)院內(nèi)部和外部人員的數(shù)據(jù)和信息需求。醫(yī)院決定病歷、數(shù)據(jù)和信息的保存時(shí)間。信息管理（）醫(yī)院規(guī)劃和設(shè)計(jì)信息管理流程，以滿足內(nèi)部和外部的信息需求。醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)的流程，根據(jù)其他醫(yī)務(wù)人員的各種資格證明和任何法規(guī)要求，確定其崗位職責(zé)和分配臨床工作。醫(yī)院建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的流程，確保護(hù)士參加醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，包括必要時(shí)評(píng)價(jià)個(gè)人績效。護(hù)士醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，來收集、查證和評(píng)價(jià)護(hù)士的資質(zhì)證明（執(zhí)照、畢業(yè)證書、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗(yàn)）。醫(yī)療人員的持續(xù)監(jiān)測和評(píng)價(jià)醫(yī)院使用一個(gè)持續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程來評(píng)價(jià)每位醫(yī)療人員提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平。有統(tǒng)一、透明的決策流程，用于醫(yī)療人員的初次聘任。確定醫(yī)療人員的資質(zhì)醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，用于收集那些獲批可在無監(jiān)督情況下獨(dú)立提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療人員的資質(zhì)證明。醫(yī)院制定一項(xiàng)員工健康和安全計(jì)劃，涉及員工生理和心理健康及工作環(huán)境。每位員工接受持續(xù)的在職培訓(xùn)和其他形式的教育和培訓(xùn)，以保持或提高他她的技能和知識(shí)水平。醫(yī)院時(shí)常對(duì)員工配備戰(zhàn)略進(jìn)行回顧，并在需要時(shí)予以更新。每位員工有書面的個(gè)人信息記錄。醫(yī)院使用規(guī)定的流程，以確保臨床人員的知識(shí)和技能與患者需求相匹配。在每位員工當(dāng)前的崗位職責(zé)描述中規(guī)定其職責(zé)。培訓(xùn)員工有關(guān)醫(yī)療設(shè)備和公用設(shè)施系統(tǒng)的操作和維護(hù)。員工教育醫(yī)院針對(duì)員工在提供安全、有效的患者醫(yī)療服務(wù)設(shè)施中所擔(dān)任的角色，對(duì)所有員工進(jìn)行教育、培訓(xùn)和測驗(yàn)。指派專人或權(quán)威機(jī)構(gòu)定期監(jiān)測水質(zhì)。醫(yī)院公用設(shè)施系統(tǒng)計(jì)劃確保飲用水和電力全天候可用，建立備用水、電源，以便在系統(tǒng)中斷、污染或故障期間使用。公用設(shè)施醫(yī)院制定和實(shí)施計(jì)劃，確保所有公用設(shè)施系統(tǒng)有效且高效運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)療設(shè)備醫(yī)院制定和實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，用于檢查、測試和維護(hù)醫(yī)療設(shè)備，并記錄結(jié)果。醫(yī)院定期檢查其火災(zāi)和煙霧安全計(jì)劃，包括用于早期發(fā)現(xiàn)和撲救的設(shè)備，并記錄檢查結(jié)果。災(zāi)害應(yīng)急準(zhǔn)備醫(yī)院制定、維護(hù)和測試應(yīng)急管理預(yù)案，應(yīng)對(duì)可能發(fā)生在社區(qū)的突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他災(zāi)害。有害物質(zhì)醫(yī)院制定相應(yīng)計(jì)劃，來管理有害物質(zhì)的清單及有害物質(zhì)和廢棄物的處理、儲(chǔ)存和使用。根據(jù)設(shè)施檢查結(jié)果和法律法規(guī)的要求，醫(yī)院制定計(jì)劃并提出預(yù)算，以升級(jí)或更換關(guān)鍵系統(tǒng)、建筑物或組成部分。安全和安保醫(yī)院制定并實(shí)施相應(yīng)計(jì)劃，通過檢查和計(jì)劃提供一個(gè)安全的物理設(shè)施，以降低風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院制定和維護(hù)書面計(jì)劃，該計(jì)劃描述避免對(duì)患者、家屬、探視者和員工造成風(fēng)險(xiǎn)的管理程序。醫(yī)院設(shè)立委員會(huì)或采取其他方式來監(jiān)督醫(yī)院中涉及人體受試者的所有研究。告知患者及家屬選擇參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗(yàn)的患者可獲得何種保護(hù)。人體受試者研究在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行人體受試者研究時(shí)，遵循法律法規(guī)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施、監(jiān)控并采取措施改進(jìn)安全文化項(xiàng)目。醫(yī)院的倫理管理框架主要處理臨床治療中的倫理問題和決策制定問題。醫(yī)院倫理和臨床倫理醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立可促進(jìn)倫理實(shí)踐文化發(fā)展和決策制定的倫理管理框架，以確保在符合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、道德和法律規(guī)范的情況下提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)保護(hù)患者及其權(quán)利。臨床科室或服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者選擇測量指標(biāo)，適合用于評(píng)價(jià)醫(yī)生、護(hù)士和其他參與臨床醫(yī)療服務(wù)流程專業(yè)人員的績效，并用于績效評(píng)價(jià)。各科室服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)以書面形式確定由各部門提供的服務(wù)，并將這些服務(wù)與其他部門的服務(wù)進(jìn)行整合或協(xié)調(diào)。臨床人員的組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)醫(yī)療、護(hù)理及其他科室及臨床服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者共同計(jì)劃和實(shí)施專業(yè)人員組織結(jié)構(gòu)，以支持其履行責(zé)任和職權(quán)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)資源決策醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分了解相關(guān)決策對(duì)質(zhì)量和安全的影響，以此制定有關(guān)采購和使用人力及技術(shù)資源的決策。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保合同和其他協(xié)議包含在醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃中。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先考慮整個(gè)醫(yī)院范圍內(nèi)要測量的流程、要實(shí)施的改進(jìn)和患者安全活動(dòng)以及如何衡量這些工作是否成功。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)質(zhì)量和患者安全醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計(jì)劃、制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)和患者安全計(jì)劃。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)有效的溝通。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的責(zé)任確定醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并共同負(fù)責(zé)確定醫(yī)院使命，并制定實(shí)現(xiàn)醫(yī)院使命所需的計(jì)劃和制度。治理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)醫(yī)院的質(zhì)量和患者安全計(jì)劃，定期獲取質(zhì)量和患者安全計(jì)劃的報(bào)告并采取相應(yīng)措施。治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（)醫(yī)院的治理者有章程、制度、程序或類似文件描述治理機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)和職權(quán)。質(zhì)量改進(jìn)和院感項(xiàng)目教育感染預(yù)防和控制流程與醫(yī)院的總體質(zhì)量改進(jìn)和患者