【正文】 ②垂體腫瘤：最常見的是分泌PR?！局R(shí)點(diǎn)4】原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)的常見類型：（一）原發(fā)性閉經(jīng)：較少見米勒管發(fā)育不全綜合癥、雄激素不敏感綜合癥、對(duì)抗性卵巢綜合癥、生殖道閉鎖、真兩性畸形、低促性激素性腺功能減退、特納綜合癥等；（2） 繼發(fā)性閉經(jīng)：（1） 下丘腦性閉經(jīng)：最常見，指中樞神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦各種功能和器質(zhì)性疾病引起的閉經(jīng)。①原發(fā)性閉經(jīng)：指年齡超過13歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過15歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮；②繼發(fā)性閉經(jīng)：指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者。【知識(shí)點(diǎn)2】三種常見功血的鑒別表格（這部分較難理解，仔細(xì)看書并復(fù)習(xí)妊娠生理內(nèi)容?。o排卵功血黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落好發(fā)人群青春期、絕經(jīng)期生育期生育期病因卵巢不排卵（LH峰不出現(xiàn)），導(dǎo)致孕激素缺乏，子宮內(nèi)膜受雌激素單一作用而呈增生期變化黃體期孕激素分泌不足或黃體早衰，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良黃體發(fā)育良好，但萎縮期過長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落診刮時(shí)機(jī)經(jīng)前期或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)經(jīng)前期月經(jīng)5~6日子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜增生期改變（單純?cè)錾蛷?fù)雜增生，不包括不典型增生），少數(shù)萎縮性改變分泌反應(yīng)較實(shí)際周期日至少落后2日仍有分泌反應(yīng)，分泌出血增殖期內(nèi)膜并存月經(jīng)周期不正常，可長可短縮短；或正常，但卵泡期延長，黃體期縮短（月經(jīng)頻發(fā)）正常經(jīng)期長短不一正常延長經(jīng)量可多可少可正常增多基礎(chǔ)體溫單相型雙相型，但高溫相小于11日雙相型，但下降緩慢主要治療出血量多者大劑量雌激素（急性、青春期）、雌孕激素聯(lián)合（急性且穩(wěn)定）、診刮（絕經(jīng)期首選）；出血量少者采用孕激素占優(yōu)勢(shì)的避孕藥。【知識(shí)點(diǎn)12】治療：以化療為主、手術(shù)和放療為主，化療藥物主要是甲氨蝶呤。（3） X線：主要對(duì)肺轉(zhuǎn)移有價(jià)值，典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。10%），并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日；②hCG測(cè)定3次上升（＞10%），并至少持續(xù)2周或更長實(shí)踐，即1，7，14日。（注：題中通常會(huì)給出肺部的癥狀，注意憑借此點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷）【知識(shí)點(diǎn)11】臨床診斷：（1） 血清hCG測(cè)定：hCG是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要診斷依據(jù)。（2） 轉(zhuǎn)移性：最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺（80%），其次是陰道，以及盆腔、肝、腦等。【知識(shí)點(diǎn)10】妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)：（1） 無轉(zhuǎn)移：大多繼發(fā)于葡萄胎妊娠（1） 陰道流血：在葡萄胎排空后，流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，有持續(xù)的不規(guī)則陰道流血，量多少不定。鏡下可見水泡狀組織侵入子宮肌層，有絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性，但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影，周圍仍存在血管；（2）絨癌：子宮大體檢查可見腫瘤侵入子宮肌層內(nèi)，可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)，大小不等，無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴明顯出血壞死。也可以說：葡萄胎妊娠可以繼發(fā)侵蝕性葡萄胎和絨癌，而非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌?！局R(shí)點(diǎn)8】妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：侵蝕性葡萄胎和絨癌。（2） 卵巢黃素化腫瘤的處理：一般不需要特殊處理，葡萄胎清宮后可自行消退?！局R(shí)點(diǎn)6】葡萄胎的處理：（1） 清宮：葡萄胎診斷一經(jīng)成立，應(yīng)及時(shí)清宮。一般在停經(jīng)8~12周左右開始不規(guī)則陰道流血，量多少不穩(wěn)定；（2） 子宮異常增大：約半數(shù)以上患者子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)地變軟，伴hCG水平異常增高；（3） 妊娠嘔吐；（4） 子癇前期征象；（5） 甲狀腺功能亢進(jìn)；（6） 腹痛；（7） 卵巢黃素化腫瘤：大量hCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而造成，一般不需要特殊處理，葡萄胎清宮后可自行消退。【知識(shí)點(diǎn)2】葡萄胎：葡萄胎因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而名之，也稱為水泡狀胎塊。第三十二張 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病【知識(shí)點(diǎn)1】妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）：是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病?！局R(shí)點(diǎn)9】卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的病理分類：（一）畸胎瘤：（1）成熟畸胎瘤：又稱皮樣囊腫，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中最常見的良性腫瘤；偶可出現(xiàn)向單一胚層分化，形成高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫，分泌甲狀腺激素，甚至引起甲亢；（2）未成熟畸胎瘤：該腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高，但復(fù)發(fā)后再次手術(shù)可見到未成熟腫瘤組織向成熟轉(zhuǎn)化，即惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象；（二）無性細(xì)胞瘤：對(duì)放療敏感；（三）卵黃囊瘤：又稱內(nèi)胚竇瘤，較罕見，產(chǎn)生甲胎蛋白AFP，故患者血清AFP升高，是診斷及病情檢測(cè)的重要標(biāo)志物；【知識(shí)點(diǎn)10】卵巢生殖細(xì)胞瘤的治療：手術(shù)加化療，化療首選BEP方案（依托泊苷+順鉑+博來霉素），次選EP方案（依托泊苷+順鉑），無性細(xì)胞瘤可采用放療。內(nèi)含膠凍樣液體，多為多房性；【知識(shí)點(diǎn)8】卵巢上皮性腫瘤的治療原則：手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療?！局R(shí)點(diǎn)7】病理特點(diǎn)P326（了解）（1）漿液性腫瘤：由腺瘤→癌：漿液量由多→少；乳頭數(shù)目由少→多；細(xì)胞異型性及核分裂現(xiàn)象：由小→大；上皮細(xì)胞層數(shù)：由少→多。臨床診斷率＞90%，但不易檢出直徑＜1cm的實(shí)性腫瘤；（二）腫瘤標(biāo)志物檢查（重點(diǎn)?。海?）CA125：卵巢上皮性癌癥，尤其是漿液性腺瘤；（2）AFP：卵黃囊瘤（即內(nèi)胚瘤）；（3）血清hCG：非妊娠性卵巢絨癌；（4）雌激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤；（5）雄激素：支持細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤。（2） 破裂；（3）感染；（4）惡變。雙合診檢查可捫及壓痛的腫塊，以蒂部最為明顯。第三十一章 卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤【知識(shí)點(diǎn)1】卵巢腫瘤的分類P322（1） 上皮細(xì)胞腫瘤：（1） 漿液性腫瘤（漿液性囊腺瘤、交界性漿液性囊腺瘤、漿液性囊腺癌）；（2） 黏液性腫瘤（黏液性囊腺瘤、交界性黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌）；（3） 卵巢子宮內(nèi)摸樣腫瘤；（4） 其他：如【知識(shí)點(diǎn)2】卵巢惡性腫瘤的分期P322（看看就行，很少考）【知識(shí)點(diǎn)3】卵巢腫瘤的并發(fā)癥：（1） 蒂扭轉(zhuǎn)：最常見，好發(fā)于瘤蒂較長、中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤，如成熟畸胎瘤（即皮樣囊腫）。【知識(shí)點(diǎn)8】子宮內(nèi)膜癌的治療：（1）首選手術(shù)治療：Ⅰ期：筋膜外子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期：改良廣泛性子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈胖淋巴結(jié)取樣術(shù)；Ⅲ期和Ⅳ期：手術(shù)應(yīng)個(gè)體化，盡量切除病灶。（2）陰道排液，多為血性液體或漿液性分泌物；（3）下腹疼痛及其他； 體征：無明顯表現(xiàn)，晚期可能出現(xiàn)子宮增大。轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，也可直接蔓延和血行轉(zhuǎn)移。女性生殖道的三大惡性腫瘤之一。（二）體征：大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊。（注：玻璃樣變最為常見；2紅色樣變：多見于妊娠期和產(chǎn)褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，患者表現(xiàn)為劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大壓痛，紅色樣變常采取保守治療，多可以繼續(xù)妊娠。最多見為肌壁間肌瘤。第三十章 子宮腫瘤【知識(shí)點(diǎn)1】子宮肌瘤：女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成?！局R(shí)點(diǎn)9】診斷主要依靠“三階梯”程序：（1） 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危HPV DNA檢查（普查或篩查首選檢查）；（2） 陰道鏡檢查；（3） 子宮頸活組織檢查（金標(biāo)準(zhǔn)，最可靠的確診檢查）（注：宮頸脫落細(xì)胞涂片又稱巴氏涂片，Ⅰ級(jí)正常，Ⅱ級(jí)不正常，要尋找可能發(fā)炎原因，Ⅲ級(jí)有可疑的癌細(xì)胞，必須再行一次宮頸涂片，必要行活檢，Ⅳ級(jí)確定有癌細(xì)胞，行活檢確認(rèn)?！局R(shí)點(diǎn)6】子宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑：（1）直接蔓延，最為常見的轉(zhuǎn)移方式，常向下累積陰道；（2）淋巴轉(zhuǎn)移：一級(jí)組包括宮旁、子宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、髂前淋巴結(jié)（除此之外：卵巢癌主要通過直接蔓延和種植轉(zhuǎn)移；絨毛膜癌主要通過血行轉(zhuǎn)移；子宮內(nèi)膜癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移）【知識(shí)點(diǎn)7】子宮頸癌的FIGO分期ⅠA1期：間質(zhì)浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm；ⅠA2期：間質(zhì)浸潤深度＞3mm，寬度≤7mm；ⅡB1期：臨床病灶局限于子宮頸，≤4cm；ⅡB2期：臨床病灶局限于子宮，＞4cm；Ⅱ期：腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤；ⅡA1期：臨床可見病灶≤4cm；ⅡA2期：臨床可見病灶＞4cm；ⅡB期：有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁；ⅢA期：腫瘤累積陰道下，沒有擴(kuò)展到骨盆壁；ⅢB期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁；Ⅳ期：有盆腔臟器受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。子宮頸癌的病理分類：（1）鱗狀細(xì)胞癌：最為常見，巨檢又分為外生型、內(nèi)生型、潰瘍型及頸管型。【知識(shí)點(diǎn)4】CIN治療：CINⅠ型可隨訪觀察，CINⅡ或Ⅲ均需治療，多用子宮頸錐切除術(shù)。病變細(xì)胞占據(jù)2/3層以上或全部上皮層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例明顯增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無極性。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常；Ⅱ級(jí)：即中度異型。確診依賴于組織活檢。（3）陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。子宮脫垂臨床分度（我國常用版本）：Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣＜4cm，未達(dá)處女膜緣；Ⅰ度重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見宮頸；Ⅱ度輕型：宮頸口脫出陰道，宮體仍在陰道內(nèi)；Ⅱ度重型：宮頸及宮體部分脫出陰道；Ⅲ度：宮頸與宮體全部脫出陰道口外。（值得注意的是：子宮腺肌病CA125輕度升高，而子宮肌瘤則正常，可作為鑒別，但兩者可同時(shí)發(fā)生；子宮腺肌病往往子宮會(huì)增大如XX天妊娠的子宮，做題時(shí)可作為與內(nèi)異癥的鑒別）【知識(shí)點(diǎn)6】子宮腺肌病的治療：有生育要求者試行病灶挖出術(shù)；無生育要求且病變嚴(yán)重行全子宮切除術(shù)。【知識(shí)點(diǎn)5】子宮腺肌?。河捎谧訉m內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起，與子宮內(nèi)膜異位癥病因不同，但均受雌激素的調(diào)節(jié)。CA125升高可提示內(nèi)異癥。（不會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)?。?） 其他特殊癥狀：累及組織器官可引起相應(yīng)癥狀；（2） 體征：典型盆腔內(nèi)異癥雙合診檢查，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或兩側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊，活動(dòng)度差。子宮內(nèi)膜異位癥診斷公式：育齡婦女繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重＋不孕病史+婦科檢查捫及盆腔觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊。第二十五章 子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病【知識(shí)點(diǎn)1】子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。若病情嚴(yán)重可出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲缺乏，若累及周圍組織器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；（2） 婦科檢查僅發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛或?qū)m體壓痛或附件區(qū)痛，嚴(yán)重者體溫升高、心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及既緊張等（注：宮頸舉痛見于輸卵管妊娠和盆腔炎性疾?。局R(shí)點(diǎn)8】盆腔炎性疾病治療：（1） 一般治療；（2） 抗生素治療：①頭孢菌素：首選三代頭孢如頭孢噻肟、頭孢曲松；②克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案；③青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案；④喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案?！局R(shí)點(diǎn)7】急性盆腔炎最常見病因?yàn)楫a(chǎn)后或流產(chǎn)后感染。治療：（1）增高陰道抵抗力：雌三醇軟膏；（2）抑制細(xì)菌生長：抗生素如諾氟沙星。此時(shí)乳酸桿菌不再是優(yōu)勢(shì)菌，其他細(xì)菌侵入易引起感染。（2） 實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)：①勻質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁；②線索細(xì)胞陽性；③陰道分泌物pH＞④胺臭味實(shí)驗(yàn)陽性。【知識(shí)點(diǎn)3】細(xì)菌性陰道炎：由于陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，以厭氧菌多見。（二）治療：咪康唑栓劑、克霉唑栓劑、制菌霉素栓劑?！局R(shí)點(diǎn)2】外陰陰道假絲酵母菌主要經(jīng)內(nèi)源性感染，為條件致病菌，多見于妊娠、糖尿病患者，應(yīng)用大量雌激素或抗生素后。（1） 臨床表現(xiàn)：（1）主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼痛、疼痛、性交痛等；（2） 分泌物典型特點(diǎn)：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味；（3） 累及泌尿道可出現(xiàn)尿路刺激癥，還可影響精子質(zhì)量引起不孕；（4） 檢查陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，甚至宮頸有出血，形成“草莓樣”宮頸（5） 后穹窿多量白帶，呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物，常呈泡沫狀。全腹壓痛，腹壁下可清楚捫及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心胎動(dòng)消失。（3） 完全性子宮破裂：產(chǎn)婦突感下腹一陣撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止。表現(xiàn)為：①子宮成強(qiáng)直性或痙攣性過強(qiáng)收縮，產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍，出現(xiàn)少量陰道流血；②病理性復(fù)縮環(huán)：子宮收縮過強(qiáng)，子宮上段越來越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹碓奖?，由于子宮下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理性復(fù)縮環(huán)，是子宮破裂的前兆；③膀胱受壓充血，出現(xiàn)排尿困難及血尿；④因?qū)m縮過強(qiáng)、過頻，胎兒觸不清，胎心率加快或減慢或聽不清?！局R(shí)點(diǎn)8】子宮破裂的分類及臨床表現(xiàn)：可分為先兆子宮破裂、完全子宮破裂和不完全子宮破裂。是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?！局R(shí)點(diǎn)2】產(chǎn)后出血的病因：P211（1） 子宮收縮乏力：是產(chǎn)后出血的最常見原因，可分為全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素、藥物因素；（2） 胎盤因素：胎盤滯留、胎盤植入、胎盤部分殘留（3） 軟產(chǎn)道裂傷（4） 凝血功能障礙【知識(shí)點(diǎn)3】產(chǎn)后出血病因判斷（選擇題掌握）胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血較多，且胎盤胎膜完整，應(yīng)考慮子宮收縮乏力；（最?？迹┨ケP娩出后陰道流血較多，且胎盤胎膜不完整，應(yīng)考慮胎盤胎膜殘留；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。（2） 陰道分娩的條件①孕齡≥36周②單臀先露③胎兒體重為2500~3500g④無胎頭仰伸⑤骨盆大小正常⑥無其剖宮產(chǎn)指征陰道分娩需要時(shí)刻檢測(cè)胎心，一旦出現(xiàn)胎心減慢出現(xiàn)胎兒窘迫，立即改行剖宮產(chǎn)。腹部檢查可在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽的最清楚?！局R(shí)