【正文】 （37） 糖尿病 P413★（1）2型糖尿病的節(jié)約基因?qū)W說：人在食。影像學(xué)檢查首選CT。甲狀腺危象搶救關(guān)鍵是環(huán)境、用藥、降溫、安全。注意安全：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、防外傷。環(huán)境適宜：涼爽、安靜、空氣流通。v（34） 甲狀腺危象的主要誘因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理及防治★（1）誘因：應(yīng)激狀態(tài)；嚴(yán)重的軀體疾病；口服過量TH制劑；嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷；手術(shù)中過度擠壓甲狀腺（2）臨床表現(xiàn)：早期為原有的甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱體溫大于39℃，心動過速（140—240次每分）常伴有房顫或房撲，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，病人可因失水導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷（3）護(hù)理： v（7）重點護(hù)理措施是甲狀腺危象護(hù)理、放射性131I護(hù)理、突眼護(hù)理。(5)Graves?。℅D）：又稱彌漫性毒性甲狀腺腫：是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。(3)浸潤性突眼的體位是高枕臥位。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是甲狀腺危象。以甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼為特征。（31） 淋巴瘤的確診依據(jù)：淋巴結(jié)活檢 P367（32） 骨髓移植、造血干細(xì)胞移植后的并發(fā)癥 P378 ①最常見：感染；②出血；③最嚴(yán)重：移植物抗宿主病。（30） 急慢性白血病的根本區(qū)別P353（附表）：細(xì)胞的分化程度。淋巴結(jié)腫大，腹股溝淋巴結(jié)為主，腫大的淋巴結(jié)較堅實、無壓痛、可移動。（29） 慢性淋巴細(xì)胞白血?。罕静∫月粤馨图?xì)胞增殖，類似成熟的小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、淋巴結(jié)和脾中積聚為特征。②α干擾素（IFNα）與羥基尿聯(lián)合應(yīng)用可提高療效300萬U/（m2*d）皮下或肌注，每周37次③伊馬替尼抑制bcr/abl陽性細(xì)胞的增殖④造血干細(xì)胞移植是根治性治療方法。90％以上慢粒病人有Ph染色體，慢粒常因急性變而死亡。慢粒是最常見的慢性白血病。（急淋病人中腦脊液正常也需預(yù)防性蛸內(nèi)注射治療）（4）造血干細(xì)胞移植；（5）細(xì)胞因子治療（6）老年急性白血病治療（26） 急性白血病病人使用化療藥物的不良反應(yīng)：（1）靜脈炎及組織壞死的預(yù)防與護(hù)理A、合理選用靜脈B、避免藥物外滲C、藥物外滲的處理，立即停止注入，邊回抽邊退針，局部給予生理鹽水加地塞米松多處皮下注射D、靜脈炎的處理（2）骨髓抑制的預(yù)防與護(hù)理：A、骨髓抑制具有雙重效應(yīng)（有助于徹底殺滅白血病細(xì)胞，但嚴(yán)重的又可明顯增加病人重癥貧血、感染和出血的風(fēng)險而危及生命）B、抑制時間約為7—14天（3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：良好的休息與進(jìn)餐環(huán)境；選擇合適的進(jìn)餐時間減少胃腸道反應(yīng)；給予高熱量高蛋白質(zhì)與維生素飲食，清淡易消化，少量多餐；減慢化療藥物的滴速（4）口腔潰瘍的護(hù)理：一般選用生理鹽水漱口，若厭氧菌感染可選用1%3%過氧化氫溶液；真菌感染可選用1%4%碳酸氫鈉溶液、%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液或口泰溶液，每次含漱時間15—20min至少每天3次（5）心臟毒性預(yù)防和護(hù)理；（6）肝功能損害預(yù)防與護(hù)理（7）尿酸性腎病預(yù)防與護(hù)理（8）鞘內(nèi)注射化療藥的預(yù)防與護(hù)理：病人的體位：頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后去枕平臥4~6小時（9）脫發(fā)護(hù)理（27） 慢性白血病分為：▲慢性粒細(xì)胞白血病化療：A、階段性劃分：a、誘導(dǎo)緩解（主要通過聯(lián)合化療，迅速、大量的殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人盡可能在短時間內(nèi)獲得完全緩解CR，即癥狀和體征消失）b、緩解后治療CR后治療延續(xù)。（25） 急性白血病的治療要點：（1）對癥支持治療A、高白細(xì)胞血癥的緊急處理：（白細(xì)胞＞100*109/L）當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞極度增高（＞200*109/L）時可發(fā)生白細(xì)胞瘀滯癥，出現(xiàn)時可使用血細(xì)胞分離機(jī)單采清除過高的白細(xì)胞同時給化療和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和凝血異常等并發(fā)癥B、防止感染（是最重要的護(hù)理措施。〖外周血中白細(xì)胞增多急性白血病可見原始、早幼白細(xì)胞，慢性白血病可見中幼、晚幼白細(xì)胞〗。 （：1），其中急非淋最多見。根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。v白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。凝血因子缺乏而引起的一組出血性疾病。血小板計數(shù)、出凝血時間均正常。E、混合型：具備兩種以上類型特點稱混合型v常被誤診為外科急腹癥C、關(guān)節(jié)型：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛和功能障礙，多見于膝、踝、肘及腕關(guān)節(jié)，疼痛有時可呈游走性D、腎型：病情最為嚴(yán)重的一類，預(yù)后最差，為腎小球毛細(xì)血管袢受累所致。多局限于四肢，以下肢及臀部尤其以下肢伸側(cè)為最多見，嚴(yán)重者紫癜可融合成大血皰，中心成出血性壞死。（二）臨床表現(xiàn)：以皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎炎為臨床特征。在肝、脾、骨髓等破壞血小板的主要場所中，以脾臟最為重要。這些抗體可以通過各種途徑導(dǎo)致出血的發(fā)生。v 健康指導(dǎo)：疾病知識教育，避免誘發(fā)或加重出血，治療配合指導(dǎo)，自我監(jiān)測病情。治療：①病情嚴(yán)重者首選糖皮質(zhì)激素治療；②脾切除可以減少血小板抗體的產(chǎn)生及減少血小板的破壞，主要適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素治療36個月無效者，出血明顯危及生命者，潑尼松有效但維持劑量必須大于30mg/d者不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者。v顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因。（19） 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。：不在皮膚暴露部位注射，抽取藥液后更換針頭，采用“Z”形注射法（18） 再障的臨床表現(xiàn)、如何與白血病鑒別（見附表）、治療措施 P323 (1)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性貧血、出血、感染，多無肝脾、淋巴結(jié)腫大。注射速度要慢。首次注射不超過50mg，若無異常，次日注射100mg。 注射鐵劑護(hù)理（3）準(zhǔn)確用藥：遵醫(yī)囑按時按量服用鐵劑，血紅蛋白恢復(fù)正常后再口服用藥36個月。（2）服藥方法：指導(dǎo)病人餐中或餐后服用鐵劑，與維生素C同服，避免與茶、咖啡、蛋類、牛奶、H2受體阻滯劑等同服。告知病人含鐵量最低的食物是乳類食品等c、合理飲食搭配：飲食要注意葷（含鐵）素（含維生素C）搭配。 （16） 貧血最常見的原因（尤其是缺鐵性貧血）、臨床表現(xiàn) P312（1）原因：紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過多、急慢性失血；（缺鐵性貧血最常見原因：慢性失血）；（2）臨床表現(xiàn)：①最常見最早出現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力；最突出是皮膚黏膜蒼白；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢、記憶力下降、注意力不集中，嚴(yán)重者暈厥；③呼吸系統(tǒng)：呼吸加快，不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰；④心血管：心悸氣促，活動后明顯加重；⑤消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉便秘、舌炎和口腔黏膜炎；⑥泌尿生殖：夜尿增多；（缺鐵性貧血五個特殊方面：貧血伴隨①反甲②吞咽困難③異食癖④藍(lán)色鞏膜⑤智障）（17） 缺鐵性貧血是體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。（13） 眼底出血的預(yù)防與護(hù)理：避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。（11） 鼻出血的預(yù)防與護(hù)理★：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對濕度在50%60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏；避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；少量出血時，可用棉球或明膠海綿填塞，%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；出現(xiàn)嚴(yán)重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時用無菌液體石蠟滴入。（9） 皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理★：重點在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血，（1）保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；（2）避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷；（3）沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗；（4）勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；（5）各項護(hù)理操作動作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過緊和時間過長；拔針后要適當(dāng)延長按壓時間，必要時局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；3）控制液體攝入：兩次透析之間體重增加不超4~5%，每天飲水量=前一天尿量+500ml水；4）限鈉、鉀、磷：低鹽飲食，無尿時控制在1~2g/d；慎食含鉀高食物；磷控制在600~1200mg/d，避免含磷高食物；5）維生素和礦物質(zhì)：因透析時水溶性維生素嚴(yán)重丟失，需補(bǔ)充維生素C、葉酸；鈣應(yīng)達(dá)到1000~1200mg，除膳食鈣外補(bǔ)鈣劑（碳酸鈣或醋酸鈣）；蛋白質(zhì)攝入不足可導(dǎo)致鋅缺乏，需補(bǔ)一定量的鋅。d），即35~40kcal/（kgd)，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。 H．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。 F．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。D．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)E．皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。（2）各系統(tǒng)表現(xiàn)A．胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀B．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。臨床表現(xiàn)（1）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂◆常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥。輕型可口服磺胺類和氟喹酮類抗菌藥14天，重型有明顯毒血癥狀者肌注或靜脈用氨基糖苷類、青霉素類藥物；②簡化尿液：口服碳酸氫鈉片；③體溫過高的護(hù)理：清淡飲食、增加休息睡眠、注意病情觀察、冰敷和酒精擦浴以物理降溫、應(yīng)用抗生素。（2）預(yù)防①密切觀察有無高鉀血癥的征象：如脈率不齊、肌無力、心電圖改變；②飲食：血鉀高者限鉀，少用或忌用含鉀高的食物；③積極預(yù)防和控制感染；④及時糾正代謝性酸中毒；⑤禁止輸注庫存血。重癥高鉀血癥應(yīng)及時作透析療法。（2） 急性腎衰患者體液過多的觀察指標(biāo) P289 ①水腫；②體重增加：；③血清鈉濃度偏低且無失鹽；④中心靜脈壓高于12 cmH2O()，正常為6~10cmH2O(~)；胸X片血管影有肺充血征象；⑥無感染但心率快、呼吸加速、血壓增高。v最主要治療是透析。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）。急性腎衰竭最常見的原因是急性腎小管壞死，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d）。護(hù)理主要是大量飲水、保持會陰部清潔。v白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。最常見的感染途徑是上行感染。分為急性、慢性。（2）血栓及栓塞（3）動脈粥樣硬化（4）急性腎衰竭 （二）使用激素的原則：起始足量、緩慢減藥和長期維持，目前常用潑尼松，開始口服1mg/(kg*d)，812周后減少原用量的10% mg/(kg*d)時維持612個月原發(fā)性腎病綜合征為什么容易形成血栓 P280 ①有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液黏稠度增加；②一些蛋白質(zhì)自尿中丟失；③肝臟代償性合成蛋白質(zhì)增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；④強(qiáng)效利尿劑進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。） 水腫部位常隨體位而移動。低白蛋白血癥：血漿清蛋白低于30g/L。尿毒癥病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析腎病綜合征（一）臨床表現(xiàn)潑尼松口服23個月后開始逐漸減至維持量，維持612個月，總量68g應(yīng)用激素的副作用：可出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、紫紋、皮膚變薄、肌無力、肌肉萎縮、低血鉀、浮腫、惡心、嘔吐、高血壓、糖尿、痤瘡、多毛、感染、胰腺炎、傷口愈合不良、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重消化道潰瘍、兒童生長抑制、誘發(fā)精神癥狀等。慢性腎炎病人的飲食護(hù)理 P278 優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過狀態(tài)（三高），有明顯水腫和高血壓時低鹽飲食，＜3g/d。慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據(jù) P278 根據(jù)蛋白尿程度而定。v慢性腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥所致，與細(xì)菌感染沒有直接關(guān)系。v臨床表現(xiàn)為蛋白尿（必有癥狀）、血尿、水腫、高血壓，其病程長（往往1年以上）。多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，嚴(yán)重者全身性水腫、胸水、腹水。并發(fā)癥：心衰、高血壓腦病、急性腎衰；血清補(bǔ)體測定：發(fā)病初期總補(bǔ)體及C3均明顯下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常水平。（下肢開始，低血壓表現(xiàn)）急性腎小球腎炎 是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球濾過率降低。 腎性水腫、尿路刺激征、尿量異常、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿、管型尿、腎區(qū)疼痛、腎絞痛。 目的：保證腦部供血，防止窒息、誤吸。（1） 休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。5) 病人原發(fā)病的病情觀察：例如肝硬化并發(fā)上消化道大量出血的病人，應(yīng)注意有無病發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。4) 繼續(xù)出血征象： ①反復(fù)嘔血，甚至嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色：②黑便次數(shù)增多伴糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；④紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；⑤補(bǔ)液足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。2黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～100ml。如病人煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷提示微循環(huán)血量灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。2) 周圍循環(huán)狀況的觀察：關(guān)鍵是動態(tài)觀察病人的心率和血壓。6 定期復(fù)查血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù) 血細(xì)胞比容 網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 血尿素氮 大便隱血，以了解貧血 出血是否停止。4 準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量應(yīng)保持尿量30ml/h。解釋各項檢查 治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心 安慰病人。出血停止后改為營養(yǎng)豐富 易消化 無刺激性半流質(zhì) 軟食，少量多餐，逐步過度到正常飲食。（3） 飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心 嘔吐著應(yīng)禁食。準(zhǔn)備好急救用品 藥物。避免因輸液 輸血過多 過快而引起急性肺水腫，對老年病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。配合醫(yī)生迅速 準(zhǔn)確地實施輸血 輸液 各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。給予吸氧。（1） 體位與保持呼吸道暢通：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。 五）護(hù)理重點是積極配合搶救，加強(qiáng)觀察，防止病情加重。(四) 臨床表現(xiàn)1嘔血、黑便（上消化道出血的特征性表現(xiàn)）2 失血性周圍循環(huán)衰竭 3貧血及血象變化4 氮質(zhì)血癥。