【正文】 體溫計消 毒：將體溫計先浸泡于消毒液 容器內(nèi)， 5 分鐘后取出，沖洗，甩下水銀（ 35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi) 30 分鐘取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。若病情允許，服富含纖維食物以促進汞的排泄。 極度消瘦的患者不宜測腑溫。 如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當(dāng)推遲 30 分鐘測量。 測量過程中無意外發(fā)生，病人有安全感覺、舒適感。 測量結(jié)果準(zhǔn)確。 21 （ 2）根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。 （ 15）記錄：先記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單上。 （ 12）讀數(shù) （ 13）協(xié)助病人穿衣、褲，取舒適體位。 （ 10）肛溫：病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位，先在肛表前端涂潤滑 劑，將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門 3— 4cm，測量 3 分鐘。 （ 8）腋 溫：擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放入腋窩深處并緊貼皮膚，病人屈臂過胸夾緊體溫計，不能合作者，應(yīng)協(xié)肋完成，測量 5— 10 分鐘。 （ 6）打開垃圾、污物桶蓋，洗手、戴口罩。 （ 4）洗手、摘口罩。 操作流程： （ 1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度） （ 2）洗手（七步洗手法）、戴口罩。 三、實施步驟： 評估患者：（ 1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。 二、物品準(zhǔn)備： 清潔罐（盒）內(nèi)備已消毒的體溫計，另備一罐（盒）放測溫后體溫計，消毒紗布、紗布、表（有秒針）、 筆、記錄本、洗手液。 十三 、 生命體征監(jiān)測技術(shù) 體溫的測量 一、目的： 測量、記錄 病人體溫。 ④護士為 PICC 置管患者進行操作時，應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。 ②可以使用 PICC 導(dǎo)管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。 ③對有出血 傾向的患者要進行加壓止血。 五、 注意事項 穿刺時注意事項： ①穿刺前了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈處穿刺。 ②告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、放松 、貼膜下有汗液時及時請護士更換。 ②密切觀察患者狀況，發(fā)生感染時應(yīng)當(dāng)及時處理或者拔管。 每次輸液后，封管時不要抽回血，用 10 毫升以上的注射器抽吸生理鹽水， 10— 20 毫升以脈沖方式進行沖管，并正壓封管，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生堵塞時，可使用尿激 酶邊推邊拉的方式溶解導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊，嚴(yán) 禁將血塊推入血管。 四、 PICC 置管后的護理要點 置管術(shù)后 24 小時內(nèi)更換貼膜，并觀察局部出血情況，以后酌情每周更換 1— 2 次，更換貼膜時，護士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，換藥時沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。 （ 26）詢問患者感受。 （ 25）整理記錄。 （ 23）固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料。如立即輸液可直接輸液。 ②連接正壓接頭。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。 ②在撕裂導(dǎo)入鞘時，需要固定好 PICC 管。 ③從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘，使其遠離穿刺部位。 （ 18）退出導(dǎo)入鞘 ①將 PICC 導(dǎo)管送入靜脈至少 10cm— 15cm 之后，即可退出導(dǎo)入鞘。 ⑤ 將針尖保護套放入指定的銳器收集盒。 ③中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出。 ③穿刺針與穿刺部位保持 15— 30 度進行靜脈穿刺。 （ 15）扎上止血帶 ①扎上止血帶：在上臂扎上止血帶，使靜脈充盈。 ② 撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度短 — 1cm 處。 ③將第一塊治療巾墊在病人手臂下。 （ 11）建立無菌區(qū) ①打開 PICC 無菌包，帶手套。 ④測量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。 ②上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。 ④松開止血帶。 ②在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶。 （ 8）打開垃圾桶、污物桶蓋，銳器盒，洗手、戴口罩。 （ 6）自我介紹，取得合作。 （ 4） 蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 操作流程： （ 1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度） （ 2）打開垃圾 桶 、污物桶蓋，銳器盒，洗手、戴口罩。 （ 2）評估患者局部皮膚組織及血管情況。 三、物品準(zhǔn)備 可撕裂的導(dǎo)入鞘； PICC 硅膠導(dǎo)管； T 型遷長管； 孔巾及手術(shù)方巾； 皮膚消毒劑； 皮膚保護劑； 無菌透明貼膜； 無菌膠帶；測量尺二把； 止血帶； 1 10ml 的注射器 2 支； 1 2 2 紗布 4塊； 1 4 4 紗布 6 塊； 14 鑷子、剪刀各 1 把； 1操作手冊； 16 病人手冊； 1 PICC ID 卡；另備正壓接頭、無菌手套 2 副、無菌生理鹽水、無菌肝素鹽水、筆、洗手液。 十二、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）護理技術(shù) 一、目的 為患者（包括家庭病床病人和早產(chǎn)兒）提供中長期（ 5 天 — 1 年）的靜脈輸液治療。 （ 2）第二階段：黃疸和血尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。 血管內(nèi)溶血反應(yīng)的癥狀。（ 4）減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)。（ 2）開發(fā)及合理使用血液資源。 （ 3）根據(jù)醫(yī)囑給予 %腎上腺素 — 1ml 皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。 過敏反應(yīng)的處理： （ 1）反應(yīng)輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血。 發(fā)熱反應(yīng)的處理：反應(yīng)輕者，減慢滴數(shù)即可使癥狀減輕，嚴(yán)重者立即停止輸血并通知醫(yī)生，密切觀察病人的生命體征。 輸血袋用后需低溫保存 24 小時。 輸入兩個以上供血者的血液時，在兩份血液之間輸入 %氯化鈉溶液，防止發(fā)生反應(yīng)。 五、注意事項： 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入。 病人獲得 輸血的相關(guān)知識，主動配合。 在配血、取血及輸血中嚴(yán)格查對，準(zhǔn)確無誤。 （ 2）告知患者常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時及時告訴醫(yī)護人員。 （ 16）記錄 （ 17）血袋保留 24 小時 （ 18）交叉配血報告單貼在病歷中。 （ 14）連續(xù)輸 入不同供血者的血液時，兩袋之間用生理鹽水滴注沖洗管道。 （ 12）再次核對患者及床頭卡和血型，觀察患者有無輸血反應(yīng)。 d、開始輸入血液速度宜慢，觀察 15 分鐘，如無不良反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。 b、 選 擇適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進行穿刺，先輸少量生理鹽水。 （ 9）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、戴口罩。 （ 7）蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 3）檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)有無 溶血及凝塊，核對無誤后，雙方在交叉配血報告上簽字。 （ 5）取血：護士拿病志和取血單到輸血科取血，護士與發(fā)血者雙方交接查對： 1）交叉配血報告單：受血者科別、姓名、病案號、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)。 （ 3）核對醫(yī)囑，逐一檢查用物。 （ 3）準(zhǔn)備輸液架。 三、實施步驟： 評估患者： （ 1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應(yīng)，必要時，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。 為患者補充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。 十一、密閉靜脈輸血技術(shù) 一、 目的： 為患者補充血容量，改善血液循環(huán)。 不宜選擇穿刺部位有：關(guān)節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以 17 及發(fā)生血腫處，有靜脈曲張影響血循環(huán)的部位，手術(shù)同側(cè)肢體及患 側(cè)肢體靜脈，不可在同一部位反復(fù)進行穿刺。 每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問病人有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時拔除導(dǎo)管，給予處理。 五、注意事項： 更換透明貼膜時，也要記錄當(dāng)時穿刺日期 。 穿刺局部無腫脹、疼痛，未出現(xiàn)輸液反應(yīng)。 四、評價： 正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作和查對制度。 指導(dǎo)患者： （ 1）、向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。 （ 25） 再次輸液時，常規(guī)消毒靜脈膠塞，再將靜脈輸液針頭插入靜脈帽內(nèi)完成輸液。 （ 23）向病人交待注意事項：在輸液巡視卡上簽名，記錄執(zhí)行時間，滴數(shù)，聽病人主訴，觀察液體滴數(shù)，穿刺局部有無滲液、不滴、回血、疼痛、紅腫及主訴不良反應(yīng)，將呼叫器放置于患者可及位置。 （ 21） 蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘 口罩。 （ 19）整理病人及床單位，協(xié)助其取舒適臥位。 （ 17）撤下避污紙、止血帶并分別放置。 （ 15）固定針頭：松止血帶，囑病人松掌，松調(diào)節(jié)器，觀察滴管內(nèi)液體是否流暢，并詢問病人有無疼痛感覺， 用透明帖膜作封閉式固定， 取一條膠布固定 留置針分叉處 ， 再 取 一條膠布固定于頭皮針 和輸液管，在透明帖膜上標(biāo)明置管日期、時間及責(zé)任者。角），見留置針尾部有回血后，降低穿刺角度，順靜脈方向再將穿刺針推進 ，將留置針套管全部送入靜脈： [方法一：一手固定針心，以針心為支撐，另一手將套管全部送入靜脈內(nèi)（注意不要抽出針心再送外套管，否則可使導(dǎo)管失敗）。 （ 14）穿刺進針：囑病人握掌，左手繃緊穿刺部位下端皮膚，右手拇指與示指握起蝶翼部分，針頭斜面朝上進針（針頭與皮膚呈 15176。 （ 12）再次排氣： 去除留置針套，旋轉(zhuǎn)松動外套管，調(diào)節(jié)針頭斜面， 打開調(diào)節(jié)器，排除 留置針 內(nèi)空氣（水滴排在彎盤內(nèi) ），檢查無氣泡后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。 16 （ 10）核對輸液卡與患者，掛液體排氣：將輸液瓶掛到輸液架上，抬高滴管下端的輸液管，擠壓滴管使溶液迅速流至滴管 1/2— 2/3 滿時，稍松調(diào)節(jié)器，手持頭皮針針翼，使液體緩緩流向輸液管接頭 處，當(dāng)液面到達距離針頭 5cm 處停止排氣（滴管下端無氣泡，針頭處無液體流出），關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將針頭放入空輸液袋內(nèi)，打開留置針，取下輸液器上頭皮針的護套，插入肝素帽，將留置針放入包裝袋內(nèi)。 （ 8）推車至患者床旁，查看床頭卡，核對患者后，了解其需要給予幫助，如大小便等，取舒適體位。 （ 6）核對醫(yī)囑卡與輸液卡，封棉簽（寫上日期、時間、責(zé)任者）。 （ 4）填寫輸液卡倒帖瓶上。 （ 3）核對醫(yī)囑，逐一檢查用物。 （ 3）準(zhǔn)備輸液架。另備留置、透明貼膜 三、實施步驟： 評估患者 （ 1）詢 問、了解患者身體狀況，向患者解釋并取得配合（提示患者輸液前是否需要大小便）。 十、靜脈留置針技術(shù) 一、目的：為患者建立靜脈通路， 便于搶救，適用長期輸液患者。 輸液速度與時間的計算。 六、相關(guān)知 識： 一般成人 40— 60 滴 /分，兒童 20— 40 滴 /分，對年老、體弱、心、肺、腎功能不良者，嬰幼兒或輸注刺激性較強的藥物時速度宜慢；對嚴(yán)重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當(dāng)加快。 根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)惆節(jié)滴速。 五、注意事項： 對長期輸液的患者，應(yīng)當(dāng)注意保護和合理使用靜脈。 穿刺局部無腫脹、疼痛，未出現(xiàn)輸液反應(yīng)。 四、評價： 正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作和查對制度。 指導(dǎo)患者： （ 1）告知患者所輸藥物。 （ 23）向病人交待注意事項：在輸液巡視卡上簽名，記錄執(zhí)行時間，滴數(shù)，聽病人主訴，觀察液體滴數(shù)，穿刺局部有無滲液、不滴、回血、疼痛、紅 15 腫及主訴不良反應(yīng)，將呼叫器放置于患者可及位置。 （ 21） 蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。 （ 19）整理病人及床單位，協(xié)助其取舒適臥位。 （ 17）撤下避污紙、止血帶并分別放置。 （ 15）固定針頭：松止血帶，囑病人松掌，松調(diào)節(jié)器，觀察滴管內(nèi)液體是否流暢，并詢問病人有無疼痛感覺，取一條膠布固定頭皮針翼，取帶膠片的膠布固定穿刺處，用一條膠布固定輸液管盤成環(huán)形固定。 （ 14）穿刺進針：囑病人握掌，左手繃緊穿刺部位下端皮膚，右手持頭皮針針翼，針頭斜面朝上，進針（與皮膚呈 20176。 （ 12）再次排氣：取下針頭保護帽，打開調(diào)節(jié)器，排除頭皮針內(nèi)空氣（水滴排在彎盤內(nèi)），檢查無氣泡后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。 （ 10）核對輸液卡與患者，掛液體排氣：將輸液瓶掛到輸液架上，抬高滴管下端的輸液管，擠壓滴管使溶液迅速流至滴管 1/2— 2/3 滿時，稍松調(diào)節(jié)器，手持頭皮針針翼，使液體緩緩流向輸液管接頭處，當(dāng)液面到達距離針頭 5cm 處停止排氣（滴管下端無氣泡，針頭處無液體流出），關(guān)閉調(diào)節(jié)器，將針頭放入空輸液袋內(nèi)。 （ 8）推車至患者床旁，查看床頭卡，核對患者，取舒適體位。 （ 6）核對醫(yī)囑卡與輸液卡，封棉簽（寫上日 期、時間、責(zé)任者）。 （ 4）填寫輸液卡倒帖瓶上。 （ 3）核對醫(yī)囑，逐一檢查用物。 （ 3）準(zhǔn)備輸液架。 三、 實施步驟： 評估患者 （ 1）詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋并取得配合（提示患者輸液前是否需要大小便）。 增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)。 補充營養(yǎng)，供給熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡。 （ 2）使活塞末端開口處呈開放狀態(tài)，緩慢向下推動活塞，使氣體逸出（血氣針管在采血后保持在垂直狀態(tài)）。 六、相關(guān)知識： 14 要在觸及動脈搏動最明顯處進針，否則可能傷及鄰近的靜脈、神經(jīng)。 標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。 若患者飲熱水、洗澡、運動，需休息 30 分鐘后 再取血，避免影響檢查結(jié)果。 五、注意事項： 消毒面積應(yīng)較靜脈穿刺大，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)