病歷書寫課件：病案書寫如何適應(yīng)新形勢(shì)(參考版)
2025-05-31 01:51本頁(yè)面
【正文】 ? 輸血種類：紅細(xì)胞（全血、少白紅細(xì)胞、冰凍去甘油紅細(xì)胞）、血小板、冷沉淀凝血因子、新鮮冰凍血漿 ? 輸血量：每次需輸入量應(yīng)寫清楚 ? 輸血不良反應(yīng) ? 輸血效果記錄 ：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室復(fù)查記錄及分析 60/62 《 湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 》2022年版 丙級(jí)病歷一票否決 ? 入院記錄（再次入院記錄）：無或入院后未在患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 首次病程記錄無或未在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成 ? 圍手術(shù)期記錄小手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)擇期中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論記錄缺“急診搶救手術(shù)記錄”缺手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成缺麻醉記錄單或麻醉記錄 ? 知情同意書手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者簽名的知情同意書 ? 書寫基本原則有涂改或偽造行為 61/62 《 湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 》2022年版 乙級(jí)病歷 ? 出院（死亡）記錄缺或未在患者出院（或死亡） 24小時(shí)內(nèi)完成住院期間診斷、治療不合理、不符合在診療常規(guī)要求缺死亡病例討論記錄 ? 上級(jí)醫(yī)師首次查房無或未在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)完成 ? 有創(chuàng)檢查（治療）操作操作無記錄未在操作結(jié)束后 24小時(shí)內(nèi)完成 ? 知情同意書非患者簽名的知情同意書非授權(quán)委托人簽署的知情同意 ? 書寫基本原則系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤 62/62 病歷質(zhì)量控制 ? 病歷質(zhì)量控制的三個(gè)環(huán)節(jié)： 基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量 ? 病歷質(zhì)量責(zé)任人： 院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 病歷書寫責(zé)任人是一級(jí)病歷質(zhì)量控制者 ? 各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要對(duì)所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等 ? 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 63/62 64/62 謝 謝 聆 聽！ 。 ?經(jīng)治醫(yī)師不能親自辦理的，可以委托科室其他醫(yī)務(wù)人員，但要有委托說明或電話告知醫(yī)務(wù)科。 ? 出院或死亡病歷應(yīng)于 72小時(shí)內(nèi) 按要求進(jìn)行整理登記、審核簽名后存放于規(guī)定的位置，由病案室專職人員收起歸檔 53/62 湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印復(fù)制工作有關(guān)規(guī)定 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)： ? (一 )患者本人或其代理人； ? (二 )死亡患者近親屬或其代理人； ? (三 )保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 。 ? 住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專 (兼 )職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。 51/62 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ? 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。閱后應(yīng)當(dāng)天立即歸還。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 重：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，有潛在性生命危險(xiǎn)，需 立刻明確診斷和治療的 。 第 三十三 條 打印病歷編輯過程中 應(yīng)當(dāng)按照 權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容 錄入并及時(shí)打印 ，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 手寫簽名 。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記 醫(yī)囑。 ? 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá) 口頭醫(yī)囑 。醫(yī)囑不得涂改。 39/62 知情同意書 對(duì)病人應(yīng)加強(qiáng)告知 ? 醫(yī)患溝通 、授權(quán)委托書、 特殊檢查、治療 、手術(shù)同意書 ? 醫(yī)保 病人特殊治療、特殊用藥同意書 ? 病危通知書、自動(dòng)離院告知文書、 放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 ? 高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書 40/62 醫(yī)囑說明 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 34/62 圍手術(shù)期記錄 手術(shù)后 ? 手術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)完成 ? 手術(shù)記錄： 24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托的第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名 ? 術(shù)后 連續(xù)三天 病程記錄，術(shù)后三天有 術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看 病人的紀(jì)錄；病理檢查報(bào)告單或介入檢查報(bào)告單 ? 麻醉記錄單、麻醉醫(yī)師 訪視紀(jì)錄 35/62 術(shù)后首次病程記錄 ? 在患者術(shù)后即刻完成 ? 其記錄內(nèi)容如手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要 與手術(shù)記錄內(nèi)容一致 ? 術(shù)后注意事項(xiàng) 是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng) 特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等 ? 術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)轉(zhuǎn) ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有 2天與 ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由 ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄 36/62 出院（死亡）記錄 ? 入院時(shí)情況要求包括 主要病史 、 癥狀 、 體征 、 重要輔助檢查結(jié)果 、 治療情況 ? 診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要 總結(jié) 住院期間主要 檢查 與 診斷 經(jīng)過；總結(jié)住院期間 主要的治療方法 及 療 效 （對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用 法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考） ? 要 體現(xiàn) 住院期間 診斷治療方案合理 ， 符合 診療 規(guī)范 要求 ? 入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致 37/62 知情同意書 ?手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、 輸血治療知情同意書 、 特殊檢查、特殊治療同意書 等 應(yīng)當(dāng)
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