【正文】 12．有關的診斷試驗的結(jié)果。（與主訴或疾病治療有關的） 9．病人的： （ 1）想法；（認為自己患了何病？） （ 2）關心；（擔心什么？） （ 3）期望。 6．那些疾病是如何治療的？ 7．家族史。 3． 主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述： （ 1）在身體的哪個部位？ （ 2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等） （ 3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何？ （ 4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間） /發(fā)作性的、進行性的？ （ 5）什么情況下發(fā)生 /誘因？ （ 6）哪些因素可以加劇或緩解病情？ （ 7）伴隨癥狀？ 4． 以前是否有類似的主訴，如有請回答： （ 1）當時做過哪些檢查？ （ 2）當時告知病人是什么原因？ （ 3）當時是如何治療的？ 加拿大 McMaster大學 參見： 《 循證醫(yī)學實踐和教學 》 詹思延主譯。 十、醫(yī)生的基本思維訓練 陳述病人狀況的基本要求 1． 病人的姓名、年齡、性別。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟、文化、環(huán)境、社會和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會影響治療的決策。其特點是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。 流程圖 的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務人員使用。 2． 對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人： （ 1） 讓同事和病人均知道此問題 ， 并用 “ 紅旗 ” 標記在病歷和接班記錄上； （ 2） 告知病人可能的 （ 發(fā)展 ） 結(jié)果； （ 3） 確認病人已明白 ， 為了進一步確定診斷 ， 你要連續(xù)觀察他的病情 ； （ 4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延了寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。 或 2)組織、器官功能突然喪失，以系統(tǒng)類歸法 (systems approach)舉例如下： 1. Integument(體表 ): laceration 2. HEENT（頭頸眼耳鼻喉） : subarachnoid hemorrhage 3. Respiratory: pneumothorax 4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm 5. GI: (1) halo/solid an rupture/perforation: esophagus, stomach, intestines, spleen, liver。 ? 特別要判斷是危、急、重病人嗎（ high risk） ？ 癥狀類型及其相關癥狀 例如咳嗽、乏力或失眠 功能性 問題 器質(zhì)性問題 急性 慢性 家庭或生活事件 具體的精神病癥 急性 慢性 最可能的 /嚴重的 / 易漏診誤診的疾病 最可能的 /嚴重的 / 易漏診誤診的疾病 危險癥狀 / 病情是否緊急？ First things first Anaesthesia 2022,60():547553 早期預警分值（ EWS） ≥ 4 時轉(zhuǎn)診 3 2 1 0 1 2 3 體溫 ,℃ ≥ 心率 40 4049 5099 100114 115129 ≥ 130 收縮壓 70 7079 8099 100179 ≥ 180 呼吸 10 1019 2029 3039 ≥ 40 意識 清醒 意識混亂 聲反應 無反應 SatO2,% 85 8589 9094 ≥ 95 尿量 * 無 透析 3 2．危險問題標識法 （ redflag approach）， 是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險問題的一種很有效的成本 效果好的方法。 （二）診斷鑒別分類和危險問題標識法 ? 1．診斷鑒別分類 （ diagnostic triage） 中triage一詞原意是指，對傷員的負傷程度進行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。 VINDICATE鑒別診斷法 成組思考問題 ： 1. 循環(huán) 、 血管疾病 （ vascular disease） ； 2. 炎癥 （ inflammatory disease ） ； 3. 新生物 、 腫瘤 （ neoplasm） ； 4. 退行性變 （ degenerative / deficiency） ； 5. 中毒 （ intoxication ） ； 6. 先天性疾病 （ congenital disease ） ； 7. 自身免疫病 （ autoimmune disease ） ； 8. 創(chuàng)傷 （ trauma） ； 9. 內(nèi)分泌 、 代謝性疾病 （ endocrine disease ） 七、 臨床辯證思維與邏輯思維 （ 一 ） 臨床辯證思維： ◆ 1. 有病與無病 ◆ 2. 器質(zhì)性與功能性 ◆ 3. 疾病的一元與多元 ， 病因是單個 ， 還是多個 ？ ◆ 4. 常見與少見 ◆ 5. 全身與局部 ◆ 6. 個性與共性 ， 典型與非典型 “ 同病異癥 ， 同癥異病 ” ◆ 7. 良性與惡性 ◆ 8. 診斷問號與句號 ◆ 9. 動與靜 ◆ 10. 診斷與治療， 觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷。 陰性預測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比 ， 即試驗陰性者中實際無病者的比例 ， 表示篩檢試驗結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率 。 陽性似然比 = A /（ A+C） B /（ B+D） 陰性似然比 = C / (A+C） D / (B+D） 心血管疾病的某些癥狀、實驗室檢查的似然比對照表 心血管疾病的某些癥狀 、 實驗室檢查的似然比對照表 診斷試驗 結(jié)果 似然比 LR＋ 似然比 LR－ 典型心絞痛癥狀 陽性 （ 男 ） 115 陽性 （ 女 ） 120 不典型心絞痛癥狀 陽性 （ 男 ） 14 陽性 （ 女 ） 15 心電圖運動試驗 ST段降低㎜： ≥ 39 ＜ 2～ 11 ～ 1～ ～ ＜ 血清學檢查 肌紅蛋白 （ Mb 17 CKMB同功酶 CK（ 肌酸激酶） （ 三 ） 預測值 predictive value 是 評價篩檢試驗收益的指標 １ ． 預測值的計算及意義 陽性預測值 （ positive predictive value） 指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比 ， 即試驗陽性者中實際有病者的比例 ， 表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率 。 計算公式如下： positive likelihood ratio 陽性似然比是指 真陽性率與假陽性率之比 ，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項試驗按某已定標準判斷某病人結(jié)果為陽性， negative likelihood ratio 陰性似然比是指 假陰性率與真陰性率之比 ，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。 假陽性率 = 假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。 “金標準”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。 假陰性率 = 假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。 ３．假陰性率 假陰性率（ false negative rate） 又稱 漏診率 “金標準”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，