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正文內(nèi)容

全科醫(yī)療的臨床診療思維(參考版)

2024-08-15 10:09本頁面
  

【正文】 ?醫(yī)生想 :感冒的可能 =1%,慢性支氣管炎 =19%,肺癌 =80%。 ?醫(yī)生想 :感冒 =20%,慢性支氣管炎 =70%,肺癌 =10%。 一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式 概率推斷舉例 一位 65歲女病人前來就診: ?病人說 :咳嗽很厲害 ! ?醫(yī)生想 :感冒的可能 =80%,慢性支氣管炎 =15%,肺癌 =5%。 十、明確治療目標(biāo) 以生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示 診斷 假設(shè) 就診 原因 現(xiàn)存問題的特性 問題 對病人的影響 其看法、 擔(dān)心和期望 生物層面 心理層面 社會層面 多維診斷舉例 有一男子死于肺癌 , 醫(yī)生認(rèn)為其病因是: ?吸煙過多; ?而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì); ?神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和,借煙消愁; ?夫妻不和的原因是因?yàn)槿送∫皇?,夫妻常因?yàn)閷先?、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵; ?三代人同住一室是因?yàn)樽》繐頂D。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會和教育的背景,可用的資源,醫(yī)生的知識和技能,醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等,都會影響治療的決策。 12.有關(guān)的 診斷試驗(yàn) 的結(jié)果。(與主訴或疾病治療有關(guān)的) 九、陳述病人狀況的基本要求 9. 病人 的: ( 1)想法;(認(rèn)為自己患了何???) ( 2)關(guān)心;(擔(dān)心什么?) ( 3)期望。 6.那些疾病是如何治療的? 7. 家族史 。 2. 就診日期。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束,中間是一系列過程及重要決策點(diǎn),其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。 ? 流程圖 的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架,臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確,特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。 (三)管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 2.對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人: ( 1)讓同事和病人均知道此問題,并用 “ 紅旗 ”標(biāo) 記在病歷和接班記錄上; ( 2)告知病人可能的(發(fā)展)結(jié)果; ( 3)確認(rèn)病人已明白,為了進(jìn)一步確定診斷,你 要連續(xù)觀察他的病情; (三)管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求 八、診療工作流程 ? 2.對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人: ( 4)在此過程中,一定注意不可漏掉重要的檢查 項(xiàng)目或拖延了寶貴的時(shí)間,防止病人的健康 甚至生命受到損害和威脅。 (一)首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題 (二)診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識法 ?1.診斷鑒別分類( diagnostic triage)特別要判斷是危、急、重病人嗎( high risk)? 八、診療工作流程 癥狀類型及其相關(guān)癥狀 例如咳嗽、乏力或失眠 功能性 問題 器質(zhì)性問題 急性 慢性 家庭或生活事件 具體的精神病癥 急性 慢性 最可能的 /嚴(yán)重的 / 易漏診誤診的疾病 最可能的 /嚴(yán)重的 / 易漏診誤診的疾病 危險(xiǎn)癥狀 / 病情是否緊急? First things first ?2.危險(xiǎn)問題標(biāo)識法( redflag approach),是在疾病鑒別診斷時(shí),根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險(xiǎn)問題的一種很有效的成本 效果好的方法。 2. 歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法 ?歸納必須以一般原理為指導(dǎo) , 依賴演繹確定其研究目的和方法; ?演繹必須以歸納為基礎(chǔ) , 依賴歸納為其提供推理的前提 , 兩者交替使用 , 互相補(bǔ)充 。 2. 歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 歸納是一種從個(gè)別到一般 、 從特殊到普遍的邏輯推理方法 , 而演繹卻是一種從一般到個(gè)別 、 從普遍到特殊的邏輯推理方法 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律 ( 3) 按照排中律的要求 , 在同一時(shí)間和同一條件下 , 對同一對象所作的兩個(gè)矛盾判斷不能同時(shí)都假 , 必有一真 , 非此即彼 。 七、臨床辯證思維與邏輯思維 1. 科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律 ( 2) 按照 矛盾律 的要求 , 在同一思維過程中 ,對同一對象不能同時(shí)作出兩個(gè)矛盾的判斷 ,不可既肯定它 , 又否定它 。 為此在研究一個(gè)問題時(shí)首先要界定其概念 , 范圍 , 明確其定義 , 工作目標(biāo)( 題目 ) 應(yīng)與內(nèi)容一致 。 辯證處理臨床診斷的基本原則 注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式 ?避免先入為主 , 自圓其說的主觀性思維; ?抓住一點(diǎn) , 不及其余的片面性思維; ?只見樹木 , 不見森林的表現(xiàn)性思維; ?固守初見 , 一成不變的靜止性思維; 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ? 為避免誤診 , 漏診 , 按照唯物辯證法的要求 , 一定要力求: 注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式 ?套用模式 , 僵化處理的習(xí)慣性思維; ?過份夸大和依賴儀器的唯儀器論性思維方法 , 過高地評價(jià)所謂的特異性檢查 , 甚至達(dá)到代替臨床思維的現(xiàn)象表現(xiàn)得越來越突出 , 已成為重要的誤診原因 。 (一)臨床辯證思維 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?實(shí)事求是的原則 ?“ 一元論 ” 原則 ?發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則 ?先考慮器質(zhì)性疾病 , 后考慮功能性疾病的原則 ?首先考慮可治性疾病的原則 ?簡化思維程序的原則 辯證處理臨床診斷的基本原則 七、臨床辯證思維與邏輯思維 ?首先考慮可治性疾病的原則:在沒有完全確診為不可治疾病以前 , 先考慮可治性疾病 , 這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能 。 五、流行病學(xué)判斷方法 1.預(yù)測值的計(jì)算及意義 (1)用四格表資料進(jìn)行計(jì)算,公式表示為 陰性預(yù)測值 % 100 ⅹ + = D C D 陽性預(yù)測值 % 100 + = B A A ⅹ 五、流行病學(xué)判斷方法 (1-患病率)(1-特異度)患病率+靈敏度患病率靈敏度陽性預(yù)測值=??患病率(1-靈敏度)+患病率特異度患病率特異度陰性預(yù)測值=?????)1()1((2)通過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測值 Bayes定理,用公式表示為: 五、流行病學(xué)判斷方法 鑒別診斷 (differential diagnosis) ? 病因?qū)W診斷 ? 病理解剖學(xué)診斷 ? 病理生理學(xué)診斷 ? 家庭診斷 ? 綜合診斷 ? 臨時(shí)診斷(臨床印象),如,發(fā)燒待查。 五、流行病學(xué)判斷方法 1.預(yù)測值的計(jì)算及意義 陰性預(yù)測值 ( negative predictive value) 。 ?陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好;陰性似然比小于1,篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值,陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。計(jì)算公式如下: 陽性似然比 = A /( A+C) B /( B+D) positive likelihood ratio 五、流行病學(xué)判斷方法 5.似然比 ( likelihood ratio) 陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比,說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍,即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性。 假陽性率與特異度之和為1,假陽性率=1-特異度,特異度越高,假陽性率越低,反之亦然。 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 確定的非病人(B+D)中,B個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常,即篩檢試驗(yàn)將B這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常,是假陽性者,被誤診的非病人。 假陰性率與靈敏度之和為1,假陰性率=1-靈敏度,靈敏度越高,假陰性率越低,反之亦然。 假陰性率( false negative rate) 又稱 漏診率
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