【正文】 ? 患病 20年后， 85%每天仍有疼痛與僵硬， 60%需服藥治療 。 ? 平均患病 。早起后和睡覺前各做一次，每次 1050遍。 ? 自我練功 – 做廣播體操，每個動作盡量完成。 ? 注射用重組人 Ⅱ 型 腫瘤壞死因子受體 一抗體融合蛋白（益賽普） 173 Baseline Week 12 ETA抑制中軸關(guān)節(jié)炎癥 MRI證實 ENT對骶髂關(guān)節(jié)改善的個案 生物制劑的價值超過類風濕關(guān)節(jié)炎嗎 ? 目前治療 AS療效最好、起效最迅速的藥物 ? 見效快 ,改善病情 ? 停藥后易復發(fā) ? 未觀察到像在 RA時聯(lián)合應用 MTX + infliximab改善臨床效果，減少副作用的情況 ,尚無證據(jù)支持合并應用 MTX的必要性 ? 美國 FDA和歐盟批準 ASAS建議的適應癥 ? 應用了 2種 NSAIDs效果不佳 ? 單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應用 TNF抑制劑前不一定用過其他 DMARDs； ? 外周關(guān)節(jié)病變者至少應用過 1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著 ? 系統(tǒng)性肌腱炎應用適當?shù)木植恐委熓≌? 不同的聲音 歐洲抗風濕聯(lián)盟 (EULAR) ? 一項為期 2年的國際多中心研究未能證實 2年依那西普治療對 AS患者 X線進展有延緩作用 ,提示該藥作用仍僅限于控制炎癥和改善癥狀 外科治療（ R技能） ? 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 置入關(guān)節(jié)壽命 90%達 10年以上 ? 脊柱矯形 康復鍛煉 ? 牽引 – 仰臥位持續(xù)骨盆牽引，重量為 1015kg，每天 6小時 – 每 2小時放開牽引帶一次，休息 1小時 ? 按摩 – 促進肌彈性恢復。 正規(guī)的大型三甲中醫(yī)院值得信賴！ 生物制劑（ E技能） ? 已知 腫瘤壞死因子 (TNFa)是強直性脊柱炎病理過程中的一個主要炎性介質(zhì)，其參與調(diào)控的炎癥反應可導致關(guān)節(jié)的病理改變。 ★國內(nèi)外大量臨床研究證明，柳氮磺胺吡啶治療 強直性脊柱炎的藥效隨服藥時間的延長而增加，服有效率半年為 71％， 1年 85％， 2年 90%。 ? 柳氮磺胺吡啶（ SASP）： ? 柳氮磺胺吡啶是治療 AS的首選藥物 柳氮磺砒啶 Salfasalazine ? 早期（ 510年內(nèi)）特別是發(fā)病六個月內(nèi)應用 ? 16歲前發(fā)病者 ? 疾病活動性較高 ? 外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯 平均 SEM推薦強度 )較中軸關(guān)節(jié)()更有效 藥物治療 作用機制不清 用量：逐漸加量至 Bid維持 2~3年 主要副作用：消化道癥狀、皮疹、血象損害、肝腎 損害等 副作用的監(jiān)測：血、尿常規(guī)每月一次。 ? 常用 NSAID 特異性 COX2抑制劑：萬絡、西樂葆 傾向性 COX2抑制劑：莫比可、瑞力芬 非選擇性 COX抑制劑：消炎痛、萘普 生等 NSAIDs是 SpA的有效治療藥物 164 在中軸型 SpA患者，服用 NSAIDs與放射線上脊柱病變的進展延緩有高度相關(guān)性，尤其是 AS患者的脊柱病變進展 影像學進展延緩程度與 NSAIDs的劑量和療程有關(guān) 有影像學進展危險因素的患者（如有骨贅形成、急性時相反應蛋白水平升高），長期服用有效劑量 NSAIDs受益更多 藥物治療 . 慢作用抗風濕藥：改善病程藥 柳氮磺胺吡啶（ SASP）、 MTX和中藥應用較廣泛。 – 骨質(zhì)疏松嚴重，易發(fā)生病理性骨折者。 – 頸段強直也是適應癥。 65:44252 階梯治療 嚴重程度 治療方法 1穩(wěn)定期，癥狀非常輕 運動，偶爾吃消炎止痛藥 +帕夫林 2輕度發(fā)炎，只侵犯脊椎 消炎止痛藥 +緩解病情藥（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、帕夫林等） 3中重度發(fā)炎、外圍關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)外侵犯 消炎止痛藥 +緩解病情藥 4嚴重發(fā)炎、治療無效的病人 類固醇脈沖療法，抗腫瘤壞死因子 非藥物治療 ? 衛(wèi)生教育：注意臥、坐、行、立的姿勢 ? 醫(yī)療體育： 強調(diào)運動的重要性 維持胸廓活動度 保持脊柱靈活性 肢體運動 ? 理療、小針刀治療 針刀治療強直性脊柱炎的原理 ? 松解棘間韌帶、橫突間韌帶、橫突間肌 ? 松解彈性下降的背腹部肌、腱 ? 配合手法、按摩、牽引使前縱韌帶舒展 ? 松解各關(guān)節(jié)軟組織廣泛的粘連、攣縮 針刀治療強直性脊柱炎的目標 ? 松解滑膜關(guān)節(jié)，以內(nèi)引流方式治療滑膜炎癥，緩解患病部位不適，消除疼痛。 評價指標 BASFI BASFI： Bath強直性脊柱炎功能指數(shù) ▉ 根據(jù)以下 2方面（ 10個問題）來評價機體功能 －功能解剖 －應對能力 ▉ 總分介于 0－ 10分之間 ▉ 采用 VAS（視覺模擬尺）進行患者自我評價 Calin A et al. J 。62:817824. 評價指標 BASDAI BASDAI： Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù) ▉ 根據(jù)以下 6個方面評價疾病活動度 －疲勞、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、起止點炎、晨僵嚴重程度和持續(xù)時間 ▉ 總分介于 0－ 10分之間 ▉ 采用 VAS（視覺模擬尺）進行患者自我評價 Garrett S, et al. J Rheumatol. 1994。 AS和類風關(guān)有什么不同 ? 基因不同 ? 性別不同 ? 年齡不同 ? 病理不同 ? 部位不同 ? 類風濕因子 AS RA 男女比例 35： 1 1： 4 家族史 明顯 不明顯 發(fā)病年齡 1030歲 3050歲 HLAB27 (+) () RF () (+) 病理 附著點炎 滑膜炎 骶髂關(guān)節(jié)炎 (+) () 關(guān)節(jié)受累 大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱 小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱 脊柱 全部，上升性 頸椎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 較少 較多 X線 骨強直，骶髂關(guān)節(jié)炎 侵蝕性關(guān)節(jié)炎 病情進展 慢，總致殘率 :15％ —20％5%嚴重致殘 快，總致殘率 治療反應 NSAIDs 與 DMARDs NSAIDs 與 DMARDs 強直性脊柱炎與類風濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別 治療 目前任何治療都不能控制 AS的進展，但 AS一般于 40歲以后停止進展 治療目標 ? 治療目標 ： 缺乏根治辦法 1. 控制炎癥，緩解癥狀 2. 防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置 3. 避免治療所致副作用 ? 治療方法： 非藥物治療 藥物治療 生物制劑 外科治療 評價指標 ? ASAS 20反應率 ? BASMI ? BASDAI ? BASFI 評價指標 ASAS 20反應率 由 ASAS工作小組設定，指患者達到以下要求： ▉ 與基線期相比，下列至少 3個參數(shù)改善 ≥20％ *： －患者總體評價 －脊柱疼痛（ BASDAI的指標之一） －機體功能（ BASFI） －炎癥（由晨僵來決定） ▉ 與基線期相比，其余參數(shù)沒有惡化 *在 0－ 100mmVAS，變化 ≥10 VAS (Visual Analysis Scale 視覺模擬尺 ) Braun J, Pham T, Sieper, et al. Ann Rheum 。 鑒別診斷 活動受限 脊柱活動受限的鑒別診斷 ? 如脊柱在短期內(nèi) 迅速出現(xiàn)活動受限，且無外傷史及影像學上脊柱無相連的骨贅形成及竹節(jié)樣變，則應懷疑到有無盆腔、腹膜后或臟器的腫瘤。 ? 但腰間盤突出癥主要脊柱前屈、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎受限，如不合并椎管狹窄，則 后伸不受限 。 ? 而典型的 內(nèi)臟疾病或腫瘤 引起的下背痛通常為持續(xù)性疼痛，不因活動而加重，也不因休息而緩解，常在夜間加重。 鑒別診斷 下背痛 慢性下背痛（疼痛持續(xù)超過 3個月）的鑒別診斷 注意：許多其他疾病也存在炎性下背痛的一些色彩 ? 如 纖維肌痛綜合征 引起的慢性下背痛和僵硬感也是在休息時加重，隨伸展運動或活動而減輕，但患者多伴隨疲勞、失眠、焦慮及分散的壓痛點等。 ? 而炎性下背痛需滿足以下 5項中的 4項：起病年齡45歲；隱襲起?。怀掷m(xù) 3個月以上；活動后減輕；及有晨僵。 ? 源自腎臟病變的疼痛則多為 腎區(qū) 的持續(xù)性鈍痛，可放射到腹股溝或外生殖器部位。 ? 腰間盤突出癥多為下背部鈍痛， 夜間平臥可減輕 ，如壓迫坐骨神經(jīng)時可出現(xiàn)放射到膝關(guān)節(jié)以下部位如小腿外側(cè)、足背或足趾的刺痛或麻木感。癥狀持續(xù) ≥6周 ? ? (2)夜間痛或晨僵 ≥ ? ? (3)活動后緩解 ? ?