不同疾病機(jī)械通氣模式選擇(參考版)
2025-05-29 00:43本頁面
【正文】 ?已有幾個(gè)初步的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，實(shí)施控制性低通氣和允許高碳酸血癥策略并沒有明顯降低 ARDS病人的死亡率。但補(bǔ)充碳酸氫鹽后CO2產(chǎn)生增加，有條件可補(bǔ)充三羥甲基氨基甲烷 (THAM) 。 ?PaCO2控制： ? ?？刂圃?50100mmHg， 最好在 70mmHg以內(nèi)，有報(bào)道最高達(dá) 220mmHg。容許二氧化碳的逐步儲(chǔ)留 (PaC02的上升速度 510mmHg/h)和血 PH的適度降低。 允許性高碳酸血癥 ?傳統(tǒng)的通氣治療原則主張維持動(dòng)脈血?dú)庥谡；虼笾抡Ｋ?，調(diào)整通氣機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)來努力達(dá)到此目標(biāo)。 ?臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng) PaCO2逐漸升高，血 PH緩慢下降時(shí)，患者對(duì) 80mmHg的 PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。 ?新的通氣目標(biāo)：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施肺保護(hù)和增加組織氧輸送 (保護(hù)機(jī)體重要臟器功能 )上來。 通氣目標(biāo)的變化 ?傳統(tǒng)的正壓通氣方法雖然可以使病人的動(dòng)脈血PH和 PaCO2恢復(fù)正常，但可能誘發(fā)或加重通氣機(jī)所致的肺損傷。 ARDS肺易致 VILI的原因 ?基礎(chǔ)肺損傷的不均質(zhì)性： ARDS早期，肺血管滲透性增加，肺組織水腫液的積聚，增加了肺重量，通過靜水壓力引起肺各區(qū)帶沿垂直軸逐漸加重的不張，只有非基底區(qū)的肺帶充氣較好，在常規(guī)大潮氣量或高吸氣壓通氣時(shí)，這部分通氣良好的肺單位將承受幾乎整個(gè)潮氣量和較高的氣道壓而使之過度擴(kuò)張和局部通氣過度。 ? 常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會(huì)厭功能的喪失。 ?維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈和組織氧合并降低 FiO2至低于毒性水平。 PEEP的作用 ?加用 PEEP已成為所有 ARDS通氣治療的基礎(chǔ)。 PEEP探索 ? 原 則 上不建 議 高 PEEP，若特殊情況，可 試 行高PEEP，可先 調(diào) 高 PEEP，若無效， 10分 鐘 或 30分鐘 之內(nèi)即將 PEEP調(diào) 回。 PEEP探索 ? 一方面 PEEP可改 變 小氣道等 壓 點(diǎn)位置， 對(duì)縮 窄的支氣管起到了機(jī)械 擴(kuò)張 的作用， 進(jìn) 而減低肺泡 壓 力及 過度充氣。 哮喘 PEEP探索 ? 1982年 Qrist對(duì) 2例哮喘持 續(xù) 狀 態(tài)瀕 死病人（其中 1例并 發(fā) 左 側(cè)張力性氣胸），常 規(guī) 治 療 失 敗 后 應(yīng) 用機(jī)械通氣，于容量通氣的基 礎(chǔ)上于幾分 鐘 之內(nèi)增加至高水平分 別為 25和 17 cmH2O，同 時(shí) 聽診 肺部及 觀 察肺部呼吸音， 結(jié) 果很快聽到呼吸音，哮 鳴 音減少，氣道峰 壓 明 顯 下降，血 壓 回升，并呼出大量陷 閉 在肺泡中的氣體， 動(dòng) 脈血?dú)饣謴?fù)正常。最大PIP不超 過 50 cmH2O。 ? 故理想狀 態(tài) 下， PCV通氣更均勻。 通氣模式 ? 壓 力控制通氣模式 ? 在 VCV下，正常區(qū)域 較 病 變 區(qū)域 時(shí)間 常數(shù)短，但一直接受氣流，致 過 度 擴(kuò)張 。 ? 主要依據(jù) 臨 床判斷，因 許 多病兒存在呼酸但可不上機(jī)。51(1):314 : Treatment 上機(jī)指征 ? 絕對(duì) 適 應(yīng)證為 心跳呼吸 驟 停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。297:5926 : Pathophysiology 心肺相互作用 ? 右室 負(fù) 荷 – 低氧性肺血管收 縮 和肺泡充氣 過 度可致右室后 負(fù)荷增加 Dawson CA. J Appl Physiol 1979。 ? 低氧血癥 – 病 變 區(qū)域分布不均致 V/Q比例失 調(diào) ，特 別 致功能性分流 : Pathophysiology 嚴(yán) 重氣道阻塞 呼氣不完全 肺容量增加 彈 性回 縮 力增加 呼氣流速增加 小氣道 擴(kuò)張 代 償 ：肺泡充氣 過 度 PaCO2正常 呼氣阻力降低 失代 償 ： 嚴(yán) 重 過 度充氣 , PaCO2增高 氣道阻塞加重
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