【正文】 （全自動(dòng)）化學(xué)發(fā)光免疫分析儀甲狀腺功能雙目電光顯微鏡白帶鏡檢培養(yǎng)箱淋球菌、衣原體培養(yǎng)酶標(biāo)分析儀各種病毒抗原抗體酶聯(lián)法篩查（配備二級(jí)生物安全柜）（自動(dòng)）洗板機(jī)加樣槍（移液器）樣本處理排 槍小型離心機(jī)真空采血管采集樣本血液運(yùn)輸箱運(yùn)輸樣本醫(yī)用冰箱保存樣本電 腦檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、保存和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理超聲檢查室數(shù)字化型超聲診斷儀婦科常規(guī)超聲檢查超工作站超聲檢查分析檢查床超聲檢查檔案室電腦及數(shù)據(jù)庫軟件電子資料存儲(chǔ)、信息上報(bào)檔案柜紙質(zhì)資料存儲(chǔ)注：各科室應(yīng)配備消毒物品存放柜、流動(dòng)水洗手設(shè)施、紫外線滅菌燈、污物桶，做到醫(yī)療廢物與生活垃圾分開放置。結(jié)果正常，一般人群結(jié)果異常，高風(fēng)險(xiǎn)人群鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)告知評(píng)估結(jié)果，給予咨詢指導(dǎo)縣級(jí)婦幼保健計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)告知高風(fēng)險(xiǎn)夫婦評(píng)估結(jié)果，給予針對(duì)性優(yōu)生咨詢指導(dǎo)，提出進(jìn)一步檢查、治療或轉(zhuǎn)診建議。鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)．提供健康教育，簽訂知情同意書；．詢問病史，收集夫婦基本信息和病史信息；．配合縣級(jí)服務(wù)人員采集血、尿、陰道分泌物等標(biāo)本。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日附件 編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□ 早孕隨訪記錄表(由縣級(jí)保存)姓名 年齡 （周歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機(jī)構(gòu) 省（區(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 末次月經(jīng)時(shí)間 年 月 日 □末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確 否 是 □服用葉酸及開始時(shí)間 未服用 停經(jīng)前至少個(gè)月 停經(jīng)前月 停經(jīng)后□服用方法 未服用 規(guī)律服用 不規(guī)律服用 □是否進(jìn)食肉、蛋類 否 是□是否厭食蔬菜 否 是□丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 不吸煙 是 減少 不變 增加 □婦女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 不吸煙 是 減少 不變 增加 □婦女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒 不飲酒 是 減少 不變 增加 □停經(jīng)后是否接觸下列有害因素 否 是（可多選，打√）□貓、狗 □農(nóng)藥 □放射線 □被動(dòng)吸煙 □其他 □停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病 否 是（可多選，打√）□陰道流血 □發(fā)熱℃以上 □腹瀉 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 □停經(jīng)后是否用過藥物 否 是（請(qǐng)注明藥物名稱） □確診早孕機(jī)構(gòu) 本機(jī)構(gòu)確診 轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果（□縣級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) □縣級(jí)以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □其他機(jī)構(gòu) ） 其他情況 □尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果 未做 陽性 陰性 可疑 □超檢查結(jié)果 未做 已妊娠 未妊娠 不能確定 其他 如為不能確定或其他，請(qǐng)描述 □對(duì)免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查的評(píng)價(jià) 非常滿意 滿意 一般 差 非常差日期： 年 月 日 隨訪者簽名： 附件 編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□妊娠結(jié)局記錄表(由縣級(jí)保存)姓名 年齡 （周歲） 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街) 村(居)隨訪機(jī)構(gòu) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū)) □□□ 本次妊娠結(jié)局（可多選，只選一項(xiàng)或兩項(xiàng)時(shí)從首格填寫，后格空著）： 正?；町a(chǎn) 早產(chǎn) 低出生體重 出生缺陷（請(qǐng)?zhí)顚憽冻錾毕輧旱怯洷怼罚? 自然流產(chǎn) 醫(yī)學(xué)性人工流產(chǎn) 治療性引產(chǎn) 異位妊娠 死胎死產(chǎn) 其他 妊娠結(jié)局為、的繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：□胎嬰兒性別 男 女 兩性畸形 不詳 出生體重 克□是否為多胞胎 是 否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地點(diǎn) ?。▍^(qū)、市） 縣(市、區(qū))□分娩機(jī)構(gòu) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 家中 其他 （請(qǐng)注明） □分娩方式 陰道順產(chǎn) 陰道助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 其他 □嬰兒天內(nèi)存活狀況 非活產(chǎn) 存活 出生后天內(nèi)死亡 出生后天內(nèi)死亡 出生天后死亡如為多胞胎，請(qǐng)按此表再次填寫嬰兒情況。建議另一方（妻子丈夫）盡快前來接受免費(fèi)孕前 優(yōu) 生健康檢查。 具體建議： □.夫婦僅一方（妻子丈夫）接受檢查評(píng)估。 具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□ 免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書（第三聯(lián):鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住址 ?。▍^(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會(huì))□.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子丈夫）盡快前來接受免費(fèi)孕前 優(yōu) 生健康檢查。 具體建議： □.夫婦僅一方（妻子丈夫）接受檢查評(píng)估。具體發(fā)現(xiàn)及建議： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日受檢人簽名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□ 免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書（第二聯(lián):縣級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)保存）妻子姓名 年齡 聯(lián)系電話 丈夫姓名 年齡 聯(lián)系電話 家庭住址 省（區(qū)、市） 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(居委會(huì))□.在已接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素。建議另一方（妻子丈夫）盡快前來接受免費(fèi)孕前 優(yōu)生健康檢查。 具體建議： □.夫婦僅一方（妻子丈夫）接受檢查評(píng)估。夫婦簽名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日服務(wù)人員簽名： 日期 年 月 日附件 編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□免費(fèi)孕前優(yōu)生