合浦縣衛(wèi)生和計劃生育局(參考版)
2025-05-16 23:25本頁面
【正文】 .本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。檢查結果可疑異常者，請攜帶本卡到指定的醫(yī)療機構做進一步檢查。—————————————————————————乳腺癌檢查反饋卡卡 號:□□□□□□□□□□□姓 名: 年 齡: 聯(lián)系電話: 地 址: 醫(yī)療衛(wèi)生機構: 檢查日期: 檢查結果:①未見明顯異常:②可疑異常: ，醫(yī)療衛(wèi)生機構、日期及結果由承擔乳腺癌檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫。.本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。本人已經完全了解檢查的有關事宜，同意參加檢查。本次檢查要耽誤您半天的時間，我們將竭誠為您提供服務，并對您的個人信息給予保密。如果本次檢查未發(fā)現異常，請繼續(xù)定期檢查；如果有可疑異常情況，請前往指定的醫(yī)療保健機構做進一步檢查和治療。附件農村婦女“兩癌”自愿免費檢查知情同意書為保障婦女的生殖健康，早期發(fā)現危及婦女健康的常見疾病，決定為歲農村婦女免費進行宮頸癌、乳腺癌和生殖道感染檢查。. 接受治療定義:指病理檢查結果為不典型增生性病變、原位癌、導管內乳頭狀癌、微小浸潤癌或浸潤癌及乳腺其他惡性腫瘤的患者接受了手術、化療或放療等方式的治療。往往是醫(yī)師對患者治療前進行診斷時所作出的分期。.最后診斷（病理結果）中乳腺癌其他類型:包括病理診斷為小管癌、浸潤性篩狀癌、髓樣癌、分泌粘液的癌、神經內分泌腫瘤、浸潤性乳頭狀癌、浸潤性微乳頭狀癌、大汗腺癌、化生性癌、富脂質癌、分泌型癌、炎癥性癌等。. 最終隨訪結果中失訪定義:指自告知應作病理檢查或手術治療之日起滿個月，仍未追蹤到結果者。 級：可疑異常，但不具備典型的惡性征象（惡性可能性），應考慮活檢。 級：肯定良性發(fā)現，存在明確的良性病灶，無惡性征象。具體描述如下: 級：現有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。 級：高度提示惡性，應積極處理。 級：良性可能性大，建議短期隨訪。級：陰性，超聲上無異常發(fā)現。()如果有多個病灶，應描述可疑乳腺癌的病灶；()如果考慮均為良性，則描述腫塊最大的病灶；()如果復雜性囊腫可疑惡性，則予以重點描述；()如果有多個可疑惡性病灶，除過描述最大的以外，其它者可在補充描述中指出。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會第名檢查對象第～位第～位第～位第～位. 絕經中“不確定”的定義:年齡＜歲的子宮切除術后為不確定。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第名檢查對象第～位第～位第～位第～位如果抽取的居民村民小組中檢查對象數量少于樣本量要求，應追加抽取附近的居民村民小組，追加抽取的居委會村的編碼順次為“、……”，如果該鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道所有村居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道，追加抽取的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道編碼順次為“、……”。附件農村婦女乳腺癌檢查項目個案登記表編號：□□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度：.小學及以下 .初中 .高中或中專 .大專及以上 民族：.漢 .其他 身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 省 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號上報年份：年 上報季度：第季度 （一）病史情況月經情況月經初潮年齡 歲檢查時末次月經 年 月 日絕經.否 .是（絕經年齡 歲）.不確定 孕產史是否生產過.否 .是初產年齡歲是否哺乳.否 .是過去是否接受過乳腺癌檢查 .否.是 （）最近一次檢查時間： 年 （）檢查內容：（多選） ①手診 ②超聲 ③線 ④其他：請注明⑤不詳既往史乳腺手術或活檢史.無.有： 次， 注明病理結果（）良性（）惡性激素替代治療史.無 .有：注明用藥時間 年（不足年按年計算）二級以內親屬乳腺癌或卵巢癌家族史乳腺癌.無有患病家屬與自己的關系：（）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））（）其他，請注明卵巢癌.無有患病家屬與自己的關系：（）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））（）其他，請注明（二）乳腺觸診左乳癥狀□無□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳頭溢液（血性、漿液性、其它）體征□未見異常□乳房腫塊或團塊：最大徑 □不對稱性增厚或結節(jié)□皮膚改變（詳細描述）□腋淋巴結腫大；□其它（詳細描述）右乳癥狀□無□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳頭溢液（血性、漿液性、其它）體征□未見異?！跞榉磕[塊或團塊：最大徑 □不對稱性增厚或結節(jié)□皮膚改變（詳細描述）□腋淋巴結腫大；□其它（詳細描述）臨床檢查結果：.未見異常 .良性病變（請注明 ） .可疑惡性檢查機構： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日(三）乳腺彩色超聲檢查超聲評估分級左 乳囊腫□無□有（□單純囊腫□復雜囊腫）實性腫塊□無□有（□單發(fā)□多發(fā)）部位：象限法（可觸及者）：時鐘法（不可觸及者）：大?。? 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀方向：□縱橫比≥；□縱橫比＜邊界：□銳利□回聲暈環(huán)邊緣：□清晰□不清晰內部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻后方回聲：□無變化□衰減□增強□側方聲影鈣化灶：□無□粗大□細小血 流：□無□少許□豐富其他（詳細描述） 右 乳囊腫□無□有（□單純囊腫□復雜囊腫）實性腫塊□無□有（□單發(fā)□多發(fā)）部位：象限法（可觸及者）：時鐘法（不可觸及者）：大?。? 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀方向：□縱橫比≥；□縱橫比＜邊界：□銳利□回聲暈環(huán)邊緣：□清晰□不清晰內部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻后方回聲：□無變化□衰減□增強□側方聲影鈣化灶：□無□粗大□細小血 流：□無□少許□豐富其他（詳細描述） 建議定期檢查 .乳腺線檢查 .活檢檢查機構 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（四）乳腺線檢查（未作線檢查不填寫此項）乳腺線評估分級（級、級及以上附報告單）左 乳分級□級□級□級□級□級□級腫塊□無□有 大?。?可疑鈣化 □無 □.有結構紊亂 □無 □.有部位：外上、外下、內上、內下象限、中央區(qū)、乳暈后其他：右 乳分級□級□級□級□級□級□級腫塊 □無□有 大小： 可疑鈣化 □無 □.有結構紊亂 □無 □.有部位：外上、外下、內上、內下象限、中央區(qū)、乳暈后其他：建議.定期檢查 .短期隨訪（個月后復查乳腺線） .活檢 .其他檢查單位：；報告人員：報告日期： 年 月 日（五）最終隨訪結果隨訪情況.已隨訪 .失訪病理檢查.已做 .未做 .不詳病理檢查機構：病理診斷者：病理檢查日期： 年 月 日最后診斷（病理結果）．未見異常．良性疾?。ǎ┤橄倮w維腺瘤（）乳腺導管內乳頭狀瘤（）其他乳腺疾?。ㄔ斒觯?癌前病變（）不典型增生（導管不典型增生 小葉不典型增生）（）小葉原位癌.導管原位癌.浸潤癌（）浸潤性導管癌（）浸潤性小葉癌（）其它類型（詳述）分期.臨床分期（）（）獲得①分期 臨床分期： 期②未分期（）未獲得.病理分期（）（）獲得①分期 病理分期： 期 ②未分期（）未獲得診治機構：診治日期： 年 月 日接受治療情況.是 . 否 .不詳.檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共位，第～位為項目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼位、地市編碼位、縣區(qū)編碼位；～為鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道編碼位，～為行政村居委會編碼位；第～位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會村內檢查對象的順序編碼）。. 接受治療定義接受治療指病理檢查結
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