合浦縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局(存儲版)
【正文】 員：檢查日期： 年 月 日（四）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸細(xì)胞取材方式.巴氏涂片 . 液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查 .其他: 巴氏分級.Ⅰ級 .Ⅱ .Ⅱ .Ⅲ級 .Ⅳ級 .Ⅴ級分類報(bào)告結(jié)果.未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（）.不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（）.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）.鱗狀細(xì)胞癌（）.不典型腺上皮細(xì)胞（）.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變.宮頸管原位癌.腺癌需做陰道鏡檢查.是 .否檢查單位： 報(bào)告人員：報(bào)告日期： 年 月 日（五）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（）醋酸染色后肉眼觀察（）. 未見異常（無顏色變化） .異?；蚩梢砂ㄓ邪咨磻?yīng)）在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變 正常 異常 癌癥 碘染色后肉眼觀察（）. 未見異常（染成深褐色） .異?；蚩梢砂ㄎ幢坏馊旧┰谙聢D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變正常 異常癌癥 需做陰道鏡檢查.是 .否檢查機(jī)構(gòu)： 檢查人員：檢查日期： 年 月 日（六）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查.是（跳至“陰道鏡檢查評價”）.否未接受檢查的原因拒絕檢查；失訪；其他原因 陰道鏡檢查評價.滿意 .不滿意初步診斷.未見異常 .異常①低度病變 ②高度病變 ③可疑癌④其他，請注明需做組織病理檢查.是 .否檢查單位： 報(bào)告人員：檢查日期： 年 月 日（七）組織病理檢查組織病理學(xué)檢查結(jié)果.未見異常 .異常①炎癥 ②低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（） ③高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（） ④宮頸原位腺癌（） ⑤宮頸微小浸潤癌（鱗癌／腺癌）⑥宮頸浸潤癌（鱗癌／腺癌）⑦其他，請注明診斷機(jī)構(gòu)： 報(bào)告人員：診斷日期： 年 月 日（八）最后診斷．未見異常．異常：（包括組織病理檢查結(jié)果和臨床診斷） （）低級別病變（原）（）高級別病變（原 及），（）宮頸原位腺癌（）（）宮頸微小浸潤癌（鱗癌／腺癌）（）宮頸浸潤癌（鱗癌／腺癌） （）滴蟲性陰道炎 （）外陰陰道假絲酵母菌病 （）細(xì)菌性陰道病 （）外生殖器尖銳濕疣 （）子宮肌瘤 （）黏液膿性宮頸炎（） 宮頸息肉（）其他惡性腫瘤，請注明（） 其他良性疾病，請注明（）不詳診斷機(jī)構(gòu)： 診斷人員：診斷日期： 年 月 日?。ň牛╇S訪治療情況宮頸病變隨訪情況：.已隨訪 .失訪宮頸病變接受治療：.是 . 否 .不詳（注明原因）其他腫瘤隨訪情況：.已隨訪 .失訪其他腫瘤接受治療：.是 . 否 .不詳（注明原因）隨訪機(jī)構(gòu)： 隨訪人員：隨訪日期： 年 月 日.表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共位，第～位為項(xiàng)目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼位、地市編碼位、縣區(qū)編碼位；～為鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道編碼位，～為行政村居委會編碼位；第～位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。（）高級別鱗狀上皮內(nèi)病變()：包括染色陽性的 、以及以前舊命名的重度非典型增生和原位癌。附件農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項(xiàng)目個案登記表編號：□□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度：.小學(xué)及以下 .初中 .高中或中專 .大專及以上 民族：.漢 .其他 身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 省 縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號上報(bào)年份：年 上報(bào)季度：第季度 （一）病史情況月經(jīng)情況月經(jīng)初潮年齡 歲檢查時末次月經(jīng) 年 月 日絕經(jīng).否 .是（絕經(jīng)年齡 歲）.不確定 孕產(chǎn)史是否生產(chǎn)過.否 .是初產(chǎn)年齡歲是否哺乳.否 .是過去是否接受過乳腺癌檢查 .否.是 （）最近一次檢查時間： 年 （）檢查內(nèi)容：（多選） ①手診 ②超聲 ③線 ④其他：請注明⑤不詳既往史乳腺手術(shù)或活檢史.無.有： 次， 注明病理結(jié)果（）良性（）惡性激素替代治療史.無 .有：注明用藥時間 年（不足年按年計(jì)算）二級以內(nèi)親屬乳腺癌或卵巢癌家族史乳腺癌.無有患病家屬與自己的關(guān)系：（）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））（）其他，請注明卵巢癌.無有患病家屬與自己的關(guān)系：（）一級親屬（父母、子女、親兄弟姐妹（同父母））（）其他，請注明（二）乳腺觸診左乳癥狀□無□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳頭溢液（血性、漿液性、其它）體征□未見異?！跞榉磕[塊或團(tuán)塊：最大徑 □不對稱性增厚或結(jié)節(jié)□皮膚改變（詳細(xì)描述）□腋淋巴結(jié)腫大；□其它（詳細(xì)描述）右乳癥狀□無□有□乳腺疼痛（周期性、非周期性）□乳頭溢液（血性、漿液性、其它）體征□未見異常□乳房腫塊或團(tuán)塊：最大徑 □不對稱性增厚或結(jié)節(jié)□皮膚改變（詳細(xì)描述）□腋淋巴結(jié)腫大；□其它（詳細(xì)描述）臨床檢查結(jié)果：.未見異常 .良性病變（請注明 ） .可疑惡性檢查機(jī)構(gòu)： 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日(三）乳腺彩色超聲檢查超聲評估分級左 乳囊腫□無□有（□單純囊腫□復(fù)雜囊腫）實(shí)性腫塊□無□有（□單發(fā)□多發(fā)）部位：象限法（可觸及者）：時鐘法（不可觸及者）：大小： 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀方向：□縱橫比≥；□縱橫比＜邊界：□銳利□回聲暈環(huán)邊緣：□清晰□不清晰內(nèi)部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻后方回聲：□無變化□衰減□增強(qiáng)□側(cè)方聲影鈣化灶：□無□粗大□細(xì)小血 流：□無□少許□豐富其他（詳細(xì)描述） 右 乳囊腫□無□有（□單純囊腫□復(fù)雜囊腫）實(shí)性腫塊□無□有（□單發(fā)□多發(fā)）部位：象限法（可觸及者）：時鐘法（不可觸及者）：大?。? 形態(tài)：□橢圓形□圓形□不規(guī)則□分葉狀方向：□縱橫比≥；□縱橫比＜邊界：□銳利□回聲暈環(huán)邊緣：□清晰□不清晰內(nèi)部回聲：□低□等□高□均勻□不均勻后方回聲：□無變化□衰減□增強(qiáng)□側(cè)方聲影鈣化灶：□無□粗大□細(xì)小血 流：□無□少許□豐富其他（詳細(xì)描述） 建議定期檢查 .乳腺線檢查 .活檢檢查機(jī)構(gòu) 檢查人員： 檢查日期： 年 月 日（四）乳腺線檢查（未作線檢查不填寫此項(xiàng)）乳腺線評估分級（級、級及以上附報(bào)告單）左 乳分級□級□級□級□級□級□級腫塊□無□有 大?。?可疑鈣化 □無 □.有結(jié)構(gòu)紊亂 □無 □.有部位：外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、乳暈后其他：右 乳分級□級□級□級□級□級□級腫塊 □無□有 大?。?可疑鈣化 □無 □.有結(jié)構(gòu)紊亂 □無 □.有部位：外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限、中央?yún)^(qū)、乳暈后其他：建議.定期檢查 .短期隨訪（個月后復(fù)查乳腺線） .活檢 .其他檢查單位：；報(bào)告人員：報(bào)告日期： 年 月 日（五）最終隨訪結(jié)果隨訪情況.已隨訪 .失訪病理檢查.已做 .未做 .不詳病理檢查機(jī)構(gòu)：病理診斷者：病理檢查日期： 年 月 日最后診斷（病理結(jié)果）．未見異常．良性疾?。ǎ┤橄倮w維腺瘤（）乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（）其他乳腺疾?。ㄔ斒觯?癌前病變（）不典型增生（導(dǎo)管不典型增生 小葉不典型增生）（）小葉原位癌.導(dǎo)管原位癌.浸潤癌（）浸潤性導(dǎo)管癌（）浸潤性小葉癌（）其它類型（詳述）分期.臨床分期（）（）獲得①分期 臨床分期： 期②未分期（）未獲得.病理分期（）（）獲得①分期 病理分期： 期 ②未分期（）未獲得診
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