【正文】 。晚期的功能修復(fù)? 再植術(shù)后，由于原始創(chuàng)傷嚴(yán)重，神經(jīng)功能恢復(fù)不全，肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬，神經(jīng)，肌腱缺損等情況影響功能時(shí)可根據(jù)具體情況和肢體可供修復(fù)的條件，進(jìn)行肌腱松解，神經(jīng)，肌腱游離移植，肌腱移位，肌腱固定和關(guān)節(jié)固定等手術(shù)，進(jìn)一步改善功能。感覺(jué)訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的痛，溫覺(jué)和觸覺(jué)，通過(guò)觸摸紙張，皮毛，布類及大小，形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感和本體覺(jué)。此時(shí)主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能鍛煉。? 術(shù)后 1—3 個(gè)月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。? 康復(fù)治療是艱辛的過(guò)程，醫(yī)生應(yīng)注意指導(dǎo)，患者要忍受疼痛，主動(dòng)地，持之以恒地鍛煉。斷指最好縫合雙側(cè)指神經(jīng)，有困難時(shí)，應(yīng)力爭(zhēng)修復(fù)示，中，環(huán)指的橈側(cè)指神經(jīng)和拇，小指的尺側(cè)神經(jīng)。注意調(diào)節(jié)張力，適宜的張力縫合后，指關(guān)節(jié)的弧度應(yīng)處于功能位。重視骨骼，肌腱及神經(jīng)修復(fù)質(zhì)量? 肌腱的處理：伸指肌腱應(yīng)注意同時(shí)縫合伸指肌腱的中央束及側(cè)束。? 盡可能不做勒血通暢試驗(yàn)，以免損傷血管壁，采用纖細(xì)的無(wú)創(chuàng)針線在無(wú)張力下吻合。正確的清創(chuàng)與保存? 清創(chuàng)徹底可以減小術(shù)后局部組織及全身的反應(yīng)，減少腫脹和感染的機(jī)會(huì)，愈合后組織粘連輕? 再植的手術(shù)時(shí)間冗長(zhǎng)，對(duì)離斷肢體或手指的遠(yuǎn)近斷端清創(chuàng)后，應(yīng)將暫時(shí)不做再植的斷肢或斷指，用無(wú)菌敷料包扎，置于 4℃ 的冰箱冷藏室內(nèi)保存，以減少熱缺血時(shí)間和創(chuàng)面污染高質(zhì)量地吻合血管? 離斷肢體或手指再植成活后獲得充足的血供，是其恢復(fù)良好功能的基礎(chǔ)? 血管清創(chuàng)要徹底，吻合時(shí)保持管口的平整及內(nèi)膜外翻，邊距及針距均勻?qū)ΨQ，行等弧線縫合。而再植過(guò)程中的每一個(gè)步驟，都影響著再植功能的恢復(fù)。提高再植質(zhì)量的措施? 再植質(zhì)量的好壞，主要依靠再植功能恢復(fù)情況來(lái)評(píng)定。? 適應(yīng)證選擇不當(dāng)：斷肢或斷指損傷嚴(yán)重，雖然能接通血管使其成活，但其他組織如肌肉，肌腱，神經(jīng)等，沒(méi)有修復(fù)的條件，特別是神經(jīng)，如肩部離斷，這種斷肢因損傷平面的血管較粗，再植雖然容易成活，但由于神經(jīng)損傷很難修復(fù)，因此再植肢體也無(wú)法重建功能。吻合點(diǎn)欠理想的基床和皮膚覆蓋，血腫均會(huì)加重粘連的程度。? 組織粘連：主要是肌腱粘連影響功能。? 感染及組織壞死：清創(chuàng)不徹底，使創(chuàng)面感染，造成血管栓塞，肌腱壞死，液化，又加重感染。? 操作處理的原因：再植過(guò)程中，由于處理不當(dāng)，使能夠保存的功能或能夠恢復(fù)的功能進(jìn)一步喪失掉。再植后的功能恢復(fù)? 斷指和斷肢再植的目的，是為了恢復(fù)傷肢或手的功能。? 用量：每日靜脈輸入 500—1000ml ，應(yīng)用 4—6 天? 肝素全身應(yīng)用易引起局部和其他部位的出血，會(huì)延遲傷口愈合時(shí)間，一般不主張使用。一般應(yīng)用 5—7 天后逐漸減量至術(shù)后 12—14 天，不宜突然停藥。術(shù)后處理? 患者安置于安靜，舒適的病房中臥床休養(yǎng)? 室溫應(yīng)保持 2225℃? 適當(dāng)抬高傷肢，以利靜脈回流，防止和減小肢體的腫脹? 應(yīng)用 60w照明燈，距離約 40CM照射局部，使局部的血管擴(kuò)張，以改善末梢循環(huán)觀察局部血液循環(huán)? 術(shù)后應(yīng)密切觀察局部血管循環(huán)? 觀察皮膚或甲床顏色，查看毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，以了解血液循環(huán)情況? 應(yīng)用皮溫計(jì)進(jìn)行局部皮膚溫度測(cè)定（注意傷側(cè)及健側(cè)同部位比較，應(yīng)關(guān)閉烤燈，術(shù)后兩天每小時(shí)測(cè)量一次，兩天后改為兩小時(shí)測(cè)一次，注意全身情況及時(shí)補(bǔ)充血容量? 低血壓容易使吻合的血管栓塞? 貧血容易使再植的肢體或手指缺氧抗痙攣及抗凝藥物的應(yīng)用? 抗血管痙攣藥物常用的是罌粟堿，它對(duì)血管平滑肌有松弛作用，可使全身血管床呈擴(kuò)張狀態(tài)。? 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單，供區(qū)影響小? 取材部位：? 斷肢 — 上肢可取頭靜脈或貴要靜脈。可用人造血管或自體動(dòng)脈。? 優(yōu)點(diǎn)：縫合時(shí)間短? 缺點(diǎn)：無(wú)適當(dāng)?shù)难茏鲂涮讋t不適合，微小血管更甚? 粘合吻合法? 激光吻合法：實(shí)驗(yàn)階段? 可溶性血管腔內(nèi)支架吻合法血管移植? 少量缺損時(shí)：骨質(zhì)縮短，血管斷端適當(dāng)游離，將關(guān)節(jié)置于屈曲位以克服缺損（適于大關(guān)節(jié)部位如果血管缺損小于 2cm）? 缺損較多時(shí)：應(yīng)作血管移植。王國(guó)君剪開(kāi)套接法套管吻合法? 袖套式縫合法：截取一段血管做袖套。1動(dòng)脈是將近心端套入遠(yuǎn)心端2靜脈將遠(yuǎn)心端套入近心端3血管套入的長(zhǎng)度應(yīng)為血管外徑的長(zhǎng)度方法：在距管口稍大于管口處，于鐘面的 3點(diǎn)， 7點(diǎn)及 11點(diǎn)部位分別穿經(jīng)血管壁的外膜及中層各縫一針，三針各間隔 120度，三針均與被套入血管對(duì)應(yīng)部位的管緣由內(nèi)向外縫合。? 端側(cè)吻合的血管斷端剪成斜面，與側(cè)壁切口的血管縱軸成 45度夾角。血管的縫合方法? 血管端端縫合術(shù)：? 端對(duì)端間斷縫合法，是血管縫合最常用的操作，由于術(shù)者習(xí)慣不同，所采用的縫合方法和針序有所不同。吻合動(dòng)脈時(shí)，因管內(nèi)血壓較靜脈為高，為防止漏血，針距應(yīng)較靜脈的適當(dāng)減小。一般講，縫合血管的邊距為管壁厚度的 1—2 倍，針距是邊距的 2—3 倍。正確的血管吻合? 血管吻合時(shí)，要求保持管口的平整對(duì)合及內(nèi)膜外翻，打結(jié)的力量宜適度，過(guò)緊或過(guò)松均會(huì)使吻合口對(duì)合不良。血管解痙處理沖洗斷端管口? 血管斷端清創(chuàng)修整后，需用肝素鹽水 (肝素12500u加生理鹽水 200ml）沖洗，以便使管口張開(kāi)，便于吻合。（用鑷子提起