【正文】 二、 護理人員必須持護士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護理能力，方可獨立從事臨床護理工作。 五、重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。 （五）護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行時間。 （三）將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量與安全管理委員會討論，提出意見或建議，進一步修訂。 三、變更程序： （一）對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。 67 文件編號 JSKHLZD45 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 護理制度、操作 常規(guī)變更批準制度 一、護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全和工作質(zhì)量。 三、各種儀器設備上有使用及故障排除說明，護理人員熟練掌握各種儀器設備的使用方法，常見故障的排除方法，按照操作規(guī)程使用各種儀器設備，嚴禁違章操作。 66 文件編號 JSKHLZD44 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 常用儀器、設備和搶救物品使用制度 一、各種常用儀器、設備和搶救物品，建 立賬目、定點放置、專人管理，定期檢查搶救物品有效期，做好交接記錄。 （三）精密、光電儀器必須指定專人負責保管，應該經(jīng)常保持儀器清潔、干燥。 三、器材管理 制度 （一）常用器械由治療室護士負責保管，定期檢查，保持性能良好，每班認真交接。 （四）病人轉(zhuǎn)科時，其所著被服應從轉(zhuǎn)入科室換回。 （二）病人入院時，值班護士應介紹有關被服管理制度，以取得病人的協(xié)作。 （六）護士長調(diào)動時，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。 （四）掌握各類物品的性能，及時消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生銹，霉爛、蟲蛀 等現(xiàn)象，并提高使用率。流動性較小的財產(chǎn)半年或一年清點一次；流動性較大的財產(chǎn)每月清點，每周核對，經(jīng)常使用的財產(chǎn)每天進行交接班，如有不符，應查明原因。建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。 五、高濃度電解質(zhì)、化療藥物設專用存放區(qū)域，有醒目標識。 三、醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。 63 文件編號 JSKHLZD42 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 特殊藥品管理制度 一、病房毒麻藥品、精神類藥品、放射性藥品、醫(yī)療 用毒性藥品及藥品類易制毒化學品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 六、需要冷藏的藥品 (如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等 )要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 四、搶救藥品必須放 置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，專人管理、定期檢查，保證隨時急用。 二、根據(jù)藥品種類和性質(zhì)，分類放置，統(tǒng)一標識，每日檢查，保證隨時應用，專人負責。 九、科室對歸檔前的護理文書，應由專人按《山東省病歷書寫基 本規(guī)范》和《萊鋼醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范》進行審核簽名后方可歸檔。 七、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只允許攜帶病歷摘要，如有特殊需要攜帶病歷者，經(jīng)主管醫(yī)生同意后按規(guī)定復印病歷。 六、護理文件書寫應當文字工整，圖表、字跡清晰，語言表達準確、通順，符號、標點使用正確。 四、護理文書應由注冊護士書寫，書寫者需簽全名，如實習、進修與試用期護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過注冊護士的審閱、修改并簽名，審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并注明修改時間。 二、按護理級別執(zhí)行各項護理措施，危重病人做好護理記錄，病情變化時 隨時記錄。 八、不得私自將患者帶離至院外。 七、陪伴探視人員必須愛護公物，節(jié)約水電。 六 、陪伴與探視人員須聽從醫(yī)護人員的指導，遵守醫(yī)院和病區(qū)的規(guī)章制度，保持病區(qū)的整潔、安靜，不準吸煙，大聲喧嘩，不準坐臥在病床上，不準隨地吐痰及亂丟果皮紙屑，不準串病區(qū)、翻閱病歷及談論有礙病人健康和治療的事項。 四、在查房及治療時間，陪伴人員應主動離開病區(qū)，如要了解病情、治療情況，待查房治療結(jié)束后方可向醫(yī)護人員詢問。 二、由主管醫(yī)師、護士長根據(jù)病情決定病人是否需要留陪護。重癥監(jiān)護室探視時間：夏季： 5:005:30，冬季： 4:305:00。 一、探視者應嚴格遵守時間：每天上午 10:00 以后為探視時間，周六、周日及節(jié)假日全天探視。 三、出院患者健康教育 出院患者護理健康教育，責任護士可以以口頭或書面的形式向出院患者提供按 時服藥、合理飲食、休息和運動情況、自我保健 定期復查等方法。 （五）患者做各種化驗、檢查前后均應 介紹化驗及檢查的注意事 項，操作過程。 （三）患者住院期間根據(jù)其疾病治療進展變化情況，適時進行 健康教育指導。 二、住院患者健康教育 （一）患者入院后護理人員根據(jù)病人的社會文化背景以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教。 7 . 加強安全隱患的巡查，杜絕不安全事件的發(fā)生。 6 ．當發(fā)現(xiàn)患者病情危急，護士應立即通知醫(yī)生，同時為患者實施必要的緊急救護。 4 ．及時觀察用藥及輸液局部情況，認真觀察、詢問有無不良反應及不適主訴；對于有刺激性的藥物及特殊藥物，應在認真閱讀使用說明后按要求使用，并加強對輸液部位的檢查。 2 ．按時巡視各種管路是否通暢，固定是否妥善，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，并及時記錄；如有異常及時通知主管醫(yī)生。 六、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌性道歉，取得患者的諒解。 四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。 二、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者合作。 護士長定期（不少于 2 周一次）對搶救車封閉、檢查和清點情況抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并記錄。每月必須開封、清點、檢查車內(nèi)藥品、物品數(shù)量、有效期及完好狀態(tài)后再封閉。 每天由專人檢查搶救車封閉情況，一次性封條處于完好狀體，并記錄簽名。 搶救車必須經(jīng)清點、檢查處于完好備用狀態(tài)方可進行封車。 搶救車內(nèi)藥品要求在失效期前 3— 6 個月與藥房聯(lián)系更換，距失效期小于 3 個月的，由護理單元承擔藥品成本，以確保藥品質(zhì)量。 對于搶救任務時多時少，搶救車使用頻次時高時低的護理單元，護士長可以根據(jù)實際情況采取兩種方式相結(jié)合的辦法進 行管理，并做好轉(zhuǎn)換管理時間的記錄。 對于搶救任務重，搶救車使用頻次較多的護理單元，采用“每日交接”的方法進行管理，護士長每周檢查一次搶救 車的管理落實情況，并做好記錄。 搶救車放里位置固定，不得隨意變動。 七、搶 救結(jié)果及時反饋給醫(yī)務科和護理部，并認真做好總結(jié)，以提高救治水平。 五、各種急救藥物的安瓿、輸液、輸血空袋等用后分類放置，暫行保留，以便備查。 三、要及時、正確、清晰、完整的做好搶救記錄，并準確記錄執(zhí)行時間，因搶救危重患者而不能及時書寫的記錄，應在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)補記。所有參加人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。 8 ．護理部定期對危重患者的護理質(zhì)量督導、分析與整改，保證危重患者護理質(zhì)量的持續(xù)提高。 6 ．保證各種管道暢通并妥善固定，防止管路滑脫。 4 ．及時、清晰、準確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。 2 ．嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。 52 文件編號 JSKHLZD33 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 危重患者護理質(zhì) 量管理制度 1 ．危重患者的護理應由工作能力強、臨床經(jīng)驗豐富的護士負責，隨時觀察患者病情。 在各關鍵流程中，均有對患者身份識別的具體措施及記錄。 在為患者進行各種操作、 治療、護理、檢查和轉(zhuǎn)運前，必須認真核對患者身份，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。 （二）當患者意識不清，操作時讓患者家屬報患者姓名，查床頭牌、手腕帶與各執(zhí)行單核對。 （四）加強對患者 腕帶使用情況的檢查，各級護理質(zhì)量控制組每月進行督導并有記錄。 （二）各種原因造成腕帶被破壞，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。 （五）救治群體傷病人應由急診科負責佩戴腕帶，其余情況根據(jù)病人病情需要及病情變化由所涉及到的科室佩戴。 （二）腕帶填寫完畢進行佩戴時必須 2 人到床邊核對 （三）護理人員對病人執(zhí)行各項處置操作前、轉(zhuǎn)運交接過程、手術前必須核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。 （二）急診、病房、手術室、 ICU、產(chǎn)房 、新生兒室轉(zhuǎn)科病人交接時必須使用腕帶作為識別標識。 5 ．實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。 4 ，對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約 束，防止墜床，保證患者安全。 2 ．為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況。 47 （八）教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀 ， 最好先不要活動 ， 應按呼叫器告訴醫(yī)護人員 ， 給予必要的處理措施 。絕對臥床患者，把病人的生活所需放于易取處。 （四）對于有意識不清并躁動不安的患者 ， 應加床檔 ， 并有家屬陪伴，教會病人及陪護正確使用床檔的方法。 （二）病區(qū)開水間，走廊，廁所內(nèi)設有明確的防跌倒安全警示及扶手等，高?；颊叽差^設有防墜床跌倒標識，做好病人及家屬安全宣教，與病人簽訂安全協(xié)議書。 四、護理部質(zhì)控組根據(jù)上報對墜床跌倒病人處理情況進行追蹤，并對改進措施進行質(zhì)量追蹤。對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應的急救措施。對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適 當?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置。 二級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。 （二）處理： 患者發(fā)生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時加強巡視或通知家屬留陪護。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。如扭傷、大或深的撕裂傷等。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。 組織全科護理人員進行討論，分析事件發(fā)生的原因，明確責任，提出整改措施，填寫《 護理不良事件報告表》上交護理部。 二、患者墜床與跌倒的報告 住院病人發(fā)生墜床 跌倒，按照處理流程積極救治病人。 跌倒高危病人下床活動應佩戴“防跌倒”標識。根據(jù)患者的病情變化，實施動態(tài)評估。 44 文件編號 JSKHLZD29 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 患者 墜床與跌倒 防范、 報告 及傷情認定 制度 為了 更好地落實患者安全目標，最大限度的減少墜床與跌倒的發(fā)生，或患者在墜床與跌倒發(fā)生后將其傷害降到最小，特制 定本制度。 4 、 如患者自行拔除管路，給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔除 。 2 、 密切觀察患者的病情變化，詳細記錄護理記錄。 五 、護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。 三、護士 長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。 如存在上述危險因素，要及時制定防范措施，并做好交接班。 4 ．護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案 ，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。 2 ．對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義和不良后果。 41 文件編號 JSKHLZD26 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達 鄭敏 李奉珍 防范導管滑脫管理制度 1 ．醫(yī)務人員認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。 七、追蹤：壓瘡及壓瘡高?；颊呖剖颐恐茏粉?12 次，填寫《患者皮膚壓力傷報表／護理安全隱患上報表》追蹤記錄，科護士長每周追蹤 1 次，護理部每月追蹤 12 次，并做好記錄。 ②附加條件：高齡 (≥ 70 歲 )、白蛋白 30g/ L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁。申報難免壓瘡條件：以下基本條件 +附加條件中的兩項。 四、因治療護理不到位發(fā)生院內(nèi)壓瘡，發(fā)現(xiàn)人應 在第一時間報告護士長，護士長電話通知護理部，并在 24 小時內(nèi)網(wǎng)上填報患者皮膚壓力傷報表，由壓瘡專業(yè)小組認定壓瘡的程度，同時網(wǎng)上上報護理不良事件上報表上傳護理部，超過時限未報告者屬隱瞞不報，科室需記錄事件經(jīng)過、分析原因、制定整改措施。 三、轉(zhuǎn)入、手術后患者及病情發(fā)生變化時，護士應仔細