【正文】 附件2表1. 城市地區(qū)家庭一般情況調(diào)查表本表由最熟悉家庭情況的人回答1近半年內(nèi)，您家常住人口數(shù)是多少？（包括親戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成員）2其中：有幾人戶口在本地？3您家住房類型是下列的哪一種？ ⑴樓房 ⑵磚瓦平房 ⑶土棚土坯平房 ⑷其它 4您家實(shí)際生活住房建筑面積約多少平方米? 5您家房屋產(chǎn)權(quán)符合下列的哪種類型？ ⑴自己擁有產(chǎn)權(quán) ⑵租住單位或政府的房子 ⑶租用別人的房子 ⑷其它6您家電視機(jī)擁有情況符合下列的哪種？ ⑴一臺(tái)黑白電視 ⑵一臺(tái)彩色電視 ⑶兩臺(tái)及以上 ⑷無7你家擁有電話情況符合下列的哪種？ ⑴固定電話 ⑵移動(dòng)電話 ⑶二者均有 ⑷二者均無8您家距離最近的醫(yī)療點(diǎn)有多遠(yuǎn)？ ⑴不足1公里 ⑵ 1 ⑶ 2 ⑷ 3 ⑸ 4 ⑹ 5公里及以上9下列哪類醫(yī)療單位離您家最近？⑴私人診所 ⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ⑹市/地醫(yī)院 ⑺縣級以上中醫(yī)院 ⑻省級醫(yī)院 ⑼其它10從你家到最近醫(yī)療單位需要多少分鐘（以容易獲得的最快方式，如乘交通工具或步行）？11假如您家遇到需要緊急救治的情況時(shí)，您會(huì)考慮采取哪種辦法？⑴打急救電話（如120或999） ⑵打醫(yī)院的電話 ⑶打熟悉醫(yī)生的電話 ⑷派人去叫醫(yī)生⑸自己送病人去醫(yī)療單位 ⑹在家自我醫(yī)療 ⑺不知道12您家平均每月總收入是多少元?（包括工資、經(jīng)營凈收入、財(cái)產(chǎn)性收入、轉(zhuǎn)移性收入）13您家平均每月的生活消費(fèi)性支出共為多少元？ 14 其中： 食品支出多少元？ 15衣著及日用品支出多少元？ 16交通、通訊支出多少元？17住房、水電及燃料支出多少元？18文化、教育及娛樂支出多少元？ 19藥品、醫(yī)療服務(wù)及用品支出多少元？ 20其它支出多少元？21您家是否為低保戶？ ⑴是 ⑵否22若是，您認(rèn)為導(dǎo)致您家經(jīng)濟(jì)困難的最主要原因是什么？⑴勞動(dòng)力少 ⑵自然條件差或?yàn)?zāi)害 ⑶因疾病損傷影響勞動(dòng)能力 ⑷因治療疾病 ⑸失業(yè)或無業(yè) ⑹人為因素（如賭博等） ⑺其它23若是，去年您家享受國家或集體的任何形式的補(bǔ)助折合成人民幣總共是多少元？（沒有填0）表2. 家庭成員健康詢問調(diào)查表被調(diào)查成員編碼 （01為戶主，其他按調(diào)查順序）010203040506A. 個(gè)人基本情況1成員姓名： （01填寫戶主的姓名）2與戶主關(guān)系： ⑴戶主 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孫子女 ⑸父母 ⑹祖父母 ⑺兄弟姐妹 ⑻其他3下列調(diào)查問題將由誰回答： ⑴自己回答 ⑵由他人代答　4他人代答的原因： ⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人頭腦不清 ⑷本人不愿意回答5性別： ⑴男 ⑵女6民族： ⑴漢族 ⑵其它7出生日期： （年） 8（月）問題912 由15歲及以上成員回答，15歲以下兒童繼續(xù)回答12以后的問題9婚姻狀況： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶離婚 ⑷喪偶 ⑸其它10文化程度： ⑴文盲半文盲 ⑵小學(xué) ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中專 ⑹大專 ⑺大學(xué)及以上11就業(yè)狀況： ⑴在業(yè) ⑵離退休 ⑶在校學(xué)生 ⑷無業(yè)或失業(yè)12職業(yè)類型（詢問在業(yè)或離退休人員）：⑴機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者 ⑵專業(yè)技術(shù)人員 ⑶一般辦事人員⑷個(gè)體工商戶 ⑸商業(yè)/服務(wù)業(yè)員工 ⑹非農(nóng)業(yè)戶口的產(chǎn)業(yè)工人⑺在城市務(wù)工的農(nóng)民 ⑻在農(nóng)村從事非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的農(nóng)民⑼農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者（從事農(nóng)林牧漁工作）被調(diào)查成員編碼01020304050613您經(jīng)常在下列的哪類醫(yī)療單位就診?⑴私人診所 ⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院 ⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ⑹市/地醫(yī)院 ⑺縣級以上中醫(yī)院 ⑻省級醫(yī)院 ⑼其它14選擇上述單位就診的主要原因是什么?⑴距離近 　 　⑵收費(fèi)合理 ⑶技術(shù)水平高 ⑷設(shè)備條件好 ⑸藥品豐富⑹服務(wù)態(tài)度好 ⑺定點(diǎn)單位 ⑻有熟人　　　 ⑼有信賴醫(yī)生 ⑽其它15如果經(jīng)常就診單位不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或中心，不去的原因是什么？⑴距離遠(yuǎn) ⑵收費(fèi)不合理 ⑶技術(shù)水平低 ⑷設(shè)備條件差 ⑸藥品種類少⑹服務(wù)態(tài)度差 ⑺不能報(bào)銷 ⑻無熟人/信賴醫(yī)生 ?、推渌? 16您目前參加了哪種社會(huì)（非商業(yè)）醫(yī)療保險(xiǎn)? ⑴城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) ⑵城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ⑶公費(fèi)醫(yī)療 ?、刃滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療 ⑸其它社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) ⑹沒參加17如果參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，請問您每年需要支付多少元？18除了上述保險(xiǎn)，您是否還參加了其它非商業(yè)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)? (1)是 (2)否19您是否購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？ (1)是 (2)否20若購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每年需要支付多少元？ B. 患病及受傷情況21調(diào)查前14天內(nèi)，您是否覺得有身體不適? ⑴是(轉(zhuǎn)問表6) ⑵否22半年內(nèi)您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病? ⑴是 ⑵否（跳問41題）如果有多種慢性病，按就醫(yī)經(jīng)常性由高到低依次回答23題至40題被調(diào)查成員編碼01020304050623⑴第一種疾病 （疾病名稱）24 查填第一種疾病編碼 25 確診時(shí)間： ⑴半年前 ⑵半年內(nèi)26 半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？ ⑴是 ⑵否27如果有治療，平均一個(gè)月花費(fèi)多少元？28未治療原因： ⑴自感病輕 ⑵交通不便 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施 ⑸其它29⑵第二種疾病 （疾病名稱）30 查填第二種疾病編碼31