城市地區(qū)家庭一般情況調(diào)查表匯編-wenkub
2023-05-03 04:19:07 本頁面
【正文】 確診時間： ⑴半年前 ⑵半年內(nèi)32 半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？ ⑴是 ⑵否33如果有治療，平均一個月花費(fèi)多少元？34 未治療原因： ⑴自感病輕 ⑵交通不便 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施 ⑸其它35⑶第三種疾病 （疾病名稱） 36 填查第三種疾病編碼 37 確診時間： ⑴半年前 ⑵半年內(nèi)38 半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？ ⑴是 ⑵否39如果有治療，平均一個月花費(fèi)多少元？40 未治療原因： ⑴自感病輕 ⑵交通不便 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施 ⑸其它被調(diào)查成員編碼01020304050641您最近一次測血壓是在什么時間? ⑴ 1個月內(nèi) ⑵ 23個月內(nèi) ⑶ 46個月內(nèi) ⑷ 6個月以上 ⑸從未測過（跳問45）42您是否患有或曾經(jīng)患有經(jīng)醫(yī)生診斷的高血壓?。? ⑴是 ⑵否（跳問45）43社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否為您建立了高血壓管理檔案？ ⑴是 ⑵否 ⑶不知道44您是否定期測血壓？ ⑴是 ⑵否 45近三個月內(nèi)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否有人對您進(jìn)行了健康指導(dǎo)？ ⑴是 ⑵否46過去12個月內(nèi)，您是否做過健康體檢？（不包括因病做的檢查） ⑴是 ⑵否47過去12個月內(nèi)，您是否因病傷、體檢、分娩等原因住醫(yī)院？ ⑴是 ⑵否48如有住院，住了幾次？ （填完次數(shù)后，轉(zhuǎn)問表7住院調(diào)查表)49過去12個月內(nèi)，是否有醫(yī)生診斷您需要住院，而您沒住的情況？⑴是 ⑵否（跳問57）50若有，共有幾次？51⑴第一種需要住院的疾病名稱52 疾病編碼53未住院的原因： ⑴沒必要 ⑵無時間 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施⑸醫(yī)院服務(wù)差 ⑹無床位 ⑺其它54⑵第二種需要住院的疾病名稱55 疾病編碼56未住院的原因： ⑴沒必要 ⑵無時間 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷無有效措施⑸醫(yī)院服務(wù)差 ⑹無床位 ⑺其它被調(diào)查成員編碼01020304050657過去12個月內(nèi)，您是否受到過嚴(yán)重傷害（嚴(yán)重傷害指得到醫(yī)生或護(hù)士的治療，或者休工休學(xué)一天，不能參加運(yùn)動）？ ⑴是 ⑵否（跳問68）58若有，過去12個月內(nèi)共有幾次？59第一次嚴(yán)重受傷的原因： ⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物擊傷 ⑷銳器傷 ⑸爆炸傷 ⑹動物咬傷 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼電擊傷 ⑽燒傷或燙傷 ⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他傷（人與人之間） ⒁其它 60此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)： ⑴機(jī)動車 ⑵勞動場所 ⑶家庭 ⑷學(xué)校 ⑸公共場所 ⑹其它61此次受傷的嚴(yán)重程度： ⑴導(dǎo)致殘疾 ⑵住院10天及以上，未殘疾 ⑶住院19天 ⑷就診或休息一天62第二次嚴(yán)重受傷的原因： ⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物擊傷 ⑷銳器傷 ⑸爆炸傷 ⑹動物咬傷 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼電擊傷 ⑽燒傷或燙傷 ⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他傷（人與人之間） ⒁其它 63此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)： ⑴機(jī)動車 ⑵勞動場所 ⑶家庭 ⑷學(xué)校 ⑸公共場所 ⑹其它64此次受傷的嚴(yán)重程度： ⑴導(dǎo)致殘疾 ⑵住院10天及以上，未殘疾 ⑶住院19天 ⑷就診或休息一天65第三次嚴(yán)重受傷的原因： ⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物擊傷 ⑷銳器傷 ⑸爆炸傷 ⑹動物咬傷 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼電擊傷 ⑽燒傷或燙傷 ⑾中毒故意 ⑿自害 ⒀他傷（人與人之間） ⒁其它 被調(diào)查成員編碼01020304050666此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)： ⑴機(jī)動車 ⑵勞動場所 ⑶家庭 ⑷學(xué)校 ⑸公共場所 ⑹其它67此次受傷的嚴(yán)重程度： ⑴導(dǎo)致殘疾 ⑵住院10天及以上，未殘疾 ⑶住院19天 ⑷就診或休息一天514歲兒童結(jié)束調(diào)查，5歲以下兒童繼續(xù)詢問表4，15歲及以上人口繼續(xù)下面的詢問C. 15歲及以上成員失能和殘障調(diào)查（只詢問15歲及以上人口）68過去30天您在行動方面的困難程度？⑴無任何困難 ⑵有些不便 ⑶臥病在床69過去30天您在生活起居方面，如刷牙、洗臉、梳頭、穿衣等的困難程度？ ⑴無任何困難 ⑵有些困難 ⑶自己無法完成，需要他人幫助70過去30天您平?；顒臃矫?，如工作或做家務(wù)的困難程度? ⑴無任何困難 ⑵有些困難 ⑶無法從事日?；顒?，需要他人幫助71過去30天您的身體疼痛或不適程度? ⑴自覺無或輕度不適 ⑵自覺有中度疼痛或不適 ⑶自覺極度疼痛或不適72過去30天您感到焦慮或沮喪的程度？ ⑴沒有或偶爾有 ⑵自覺中度 ⑶自覺極度73過去30天您在集中精力或者記憶方面的困難程度?⑴沒有或輕度 ⑵自覺中度 ⑶自覺極度74過去30天您大概有多少時間感到緊張？⑴沒有 ⑵很少時間 ⑶有些時間 ⑷所有時間75過去30天您大概有多少時間感到絕望？⑴沒有 ⑵很少時間 ⑶有些時間 ⑷所有時間被調(diào)查成員編碼01020304050676過去30天您大概有多少時間感到不安或煩躁？⑴沒有 ⑵很少時間 ⑶有些時間 ⑷所有時間77過去30天您大概有多少時間感到太沮喪以至于什么都不能讓您愉快起來?⑴沒有 ⑵很少時間
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