家庭情況調(diào)查表與衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查表(參考版)
2024-08-09 19:41本頁面
【正文】 填查第三種疾病編碼 13 哪里診斷？⑴各類門診/部所/衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑵鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑶縣市區(qū)醫(yī)院 ⑷市/地醫(yī)院 ⑸省級醫(yī)院 ⑹部隊(duì)醫(yī)院 ⑺其他14 是否進(jìn)行了治療？ (0)否 ⑴是15過去12個(gè)月，您是否有連續(xù)3周或以上的咳嗽經(jīng)歷？(0)否（跳問26題） ⑴是16若是，在您咳出的痰中是否帶血或咳出血？ (0)否 ⑴是17您是否因上述狀況就診過？ (0)否 （跳問26題） ⑴是18過去12個(gè)月，您是否做過痰檢？ (0)否 ⑴是19過去12個(gè)月，您是否做過X光檢查？(0)否 ⑴是（對痰檢和X光檢查都未做過者，跳問26題）20如果有檢查（痰檢或X光檢查），是否被診斷為結(jié)核？ (0)否(跳問26題) ⑴是21如果被診斷為結(jié)核，是否接受了治療？ (0)否(跳問26題) ⑴是22如果接受了治療，誰負(fù)責(zé)給您提供治療？⑴縣防疫站 ⑵縣級縣以上結(jié)核病防治院（所） ⑶縣級縣以上醫(yī)院 ⑷鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道衛(wèi)生院 ⑸其他23當(dāng)您藥物治療時(shí)，有人監(jiān)督您吃藥嗎？(0)無(跳問25題) ⑴有24如果有，是誰？ ⑴鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院或更高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生 ⑵村醫(yī) ⑶其他衛(wèi)生人員 ⑷家庭成員 ⑸其他25結(jié)核治療花了多長時(shí)間？ ⑴小于1月 ⑵ 13月 ⑶ 46月 ⑷ 6月以上 (99)不知道26調(diào)查前一年內(nèi),您因病傷、體檢、分娩等原因住過幾次醫(yī)院：(未住過填0，回答一次及以上者，轉(zhuǎn)問住院調(diào)查表) 27在調(diào)查前一年內(nèi),有醫(yī)生診斷您需要住院，而您未能住院的次數(shù)：(沒有填0)28未能住院主要原因: ⑴沒必要 ⑵無時(shí)間 ⑶經(jīng)濟(jì)困難 ⑷醫(yī)院服務(wù)差 ⑸無床位 ⑹其他 表2C、15歲及以上住戶成員失能和殘障調(diào)查住戶成員編碼0102030405061總的來說您認(rèn)為您目前的健康狀況如何？ ⑴很好 ⑵好 ⑶一般 ⑷差 ⑸很差2過去30天您在生活起居方面如刷牙、洗臉、梳頭、穿衣等的困難程度？ ⑴無 ⑵輕度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸極度3過去30天您工作或做家務(wù)的困難程度? ⑴無 ⑵輕度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸極度4過去30天您的身體疼痛或不適程度? ⑴無 ⑵輕度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸極度5過去30天您在集中精力或者記憶方面的困難程度? ⑴無 ⑵輕度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸極度6您辨認(rèn)出20米外熟人的困難程度？ (戴眼睛者，回答戴眼鏡時(shí)的情況) ⑴無 ⑵輕度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸極度7過去30天您感到?jīng)]有休息好而精神不好的程度？⑴無 ⑵輕度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸極度8過去30天您感到悲傷、煩惱、情緒低落或抑郁的程度？ ⑴無 ⑵輕度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸極度表2D、15歲及以上住戶成員健康影響因素調(diào)查1您是否吸煙？ ⑴不吸煙(跳問13題) ⑵吸煙 ⑶已戒煙(跳問11題) 2您開始吸煙的年齡（歲）？3您是否有過每天至少吸一支煙，連續(xù)6個(gè)月或累計(jì)達(dá)6個(gè)月及以上的情況？(0)否 ⑴是的 (99)記不清了4 您平均每天吸多少支煙（支）？5 與兩年前相比，您目前的抽煙量： ⑴增加了 ⑵沒有變 ⑶減少了6過去12個(gè)月中，您是否曾戒過煙？ (0)否 (1)是7您曾經(jīng)有過多少次嘗試著戒煙的經(jīng)歷（次）：(沒有填0，并跳問10題)8您過去最長一次戒煙堅(jiān)持了多長時(shí)間（月）？（不足一個(gè)月填0）9您最近一次戒煙后，又開始抽煙的原因是什么？⑴控制不住煙癮 ⑵健康狀況下降 ⑶健康狀況上升 ⑷社交需要 ⑸受朋友/環(huán)境影響 ⑹時(shí)髦 ⑺解乏 ⑻其他10 您是否打算戒煙？(如果您以前戒過，是否打算再次戒煙) (0)否 ⑴是 (99)不確定 （跳問13題）11從您最后一次戒煙到現(xiàn)在，多長時(shí)間了（月）？（不足一個(gè)月填0）住戶成員編碼01020304050612您戒煙的原因是： ⑴已患病 ⑵防治疾病 ⑶經(jīng)濟(jì)原因 ⑷家人反對 ⑸環(huán)境限制 (6)樹立形象 ⑺經(jīng)宣傳教育 ⑻經(jīng)醫(yī)生勸告 ⑼其他________
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1