【正文】 附件1國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□性 別1男 2女 9未說明的性別 0未知的性別 □出生日期□□□□ □□ □□身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□ 母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□ 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況 1無 2糖尿病 3妊娠期高血壓 4其他 □助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱： 出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 □/□新生兒窒息　 1無 2有 (Apgar評(píng)分：1min 5min 不詳）□畸型　 1無 2有 □新生兒聽力篩查 1通過 2未通過 3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行 2檢查均陰性 3甲低 4苯丙酮尿癥 5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 6葡糖糖6磷酸脫氫酶缺乏癥 7其他遺傳代謝 □/□/□/□/□/□/□ 新生兒出生體重　 kg目前體重 kg出生身長(zhǎng)　 cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工□吃奶量 ml/次吃奶次數(shù) 次/日嘔吐 1 無 2 有□大便1糊狀2稀3其他 □大便次數(shù) 次/日體溫 ℃心率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘　面色1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 □黃疸部位1無2面部 3軀干4四肢5手足 □/□/□/□□前囟 　 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □眼睛 1未見異常 2異?！跛闹顒?dòng)度 1未見異常 2異常□耳外觀 1未見異常 2異?！躅i部包塊 1無 2有□鼻 1未見異常 2異?！跗つw 1未見異常 2濕疹 3糜爛 4其他□口 腔 1未見異常 2異?！醺亻T 1未見異常 2異?！跣姆温犜\ 1未見異常 2異常□胸部 1未見異常 2異?！醺共坑|診 1未見異常 2異?！跫怪? 1未見異常 2異常□外生殖器 1未見異常 2異?！酢跄殠? 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 □/□/□指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2發(fā)育指導(dǎo) 3防病指導(dǎo) 4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5口腔保健指導(dǎo) 6其他 □/□/□/□/□轉(zhuǎn)診 1無 2有 □ 原因 轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)： 轉(zhuǎn)診科室： 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話: 結(jié)果：1到位 2未到位 □ 本次訪視日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名家長(zhǎng)簽名下次隨訪日期 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)附件2國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目18月齡兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常前囟1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm頸部包塊1有 2 無1有 2 無1有 2 無——眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力————1通過2未通過——口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆） 出牙數(shù)（顆） 胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見異常2異?！闹?未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀——1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁1無 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征——1無 2顱骨軟化1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值 —— ——　 g/L　 g/L戶外活動(dòng)　 小時(shí)/日　 小時(shí)/日　 小時(shí)/日　 小時(shí)/日服用維生素D　 　　IU/日　 　　I U/日　 　　IU/日　 　　IU/日發(fā)育評(píng)估 1對(duì)很大聲音沒有反應(yīng)2逗引時(shí)不發(fā)音或不微笑3不注視人臉，不追視移動(dòng)人或物品4俯臥時(shí)不會(huì)抬頭1發(fā)音少，不會(huì)笑出聲2不會(huì)伸手抓物3緊握拳松不開4不能扶坐1聽到聲音無應(yīng)答2不會(huì)區(qū)分生人和熟人3雙手間不會(huì)傳遞玩具4不會(huì)獨(dú)坐兩次隨訪間患病情況1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 轉(zhuǎn)診1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名家 長(zhǎng) 簽 名附件3國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目1230月齡兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（高）/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常2異常changchang常前囟1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm1閉合 ２未閉 cm cm——眼睛1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常耳外觀1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常聽力1通過2未通過——1通過2未通過——出牙/齲齒數(shù)（顆）////胸部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常腹部1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常四肢1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異常步態(tài)—————1未見異常 2異常1未見異常 2異常1未見異常 2異?？梢韶E病體征1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿 7“X”型腿1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿 7“X”型腿1無 2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6“O”型腿 7“X”型腿——血紅蛋白值——　 g/L——　 g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日——發(fā)育評(píng)估1呼喚名字無反應(yīng)2不會(huì)模仿“再見”或“歡迎”動(dòng)作3不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品4不會(huì)扶物站立1不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸”或“媽媽”2不會(huì)按要求指人或物3與人無目光交流4不會(huì)獨(dú)走1不會(huì)說3個(gè)物品的名稱2不會(huì)按吩咐做簡(jiǎn)單事情3不會(huì)用勺吃飯4不會(huì)扶欄上樓/臺(tái)階1不會(huì)說23個(gè)字的短語(yǔ)2興趣單一、刻板3不會(huì)示意大小便4不會(huì)跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無2肺炎 次3腹瀉 次4外傷 次5其他 指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他　　　　　　1合理膳食2