【正文】 ?常用需要監(jiān)測的藥物： ? 地高辛、苯妥英鈉、茶堿、慶大霉素等 。 多年來，國內(nèi)外充分肯定 TDM對(duì)藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)作用 : 例如，通過 TDM和個(gè)體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從 47％：提高到 74％。前者常被誤認(rèn)為是藥物無效(或選擇不當(dāng) )，后者則被認(rèn)為是病人對(duì)藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認(rèn)為該例心律失常難以治療。 如，抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過量時(shí)亦會(huì)引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時(shí)無法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。 因?yàn)榕R床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內(nèi)狀況的 客觀指標(biāo) ， 也就無從找出上述因素中是哪些在起作用 。 因此，只有針對(duì)每個(gè)病人的具體情況制定出給藥方案 (個(gè)體化給藥方案 )，才可能使藥物治療安全有效。 ③ 疾病狀況 。 ① 個(gè)體差異 。 顯然 ， 不同的患者對(duì)劑量的需求是不同的 。 第八節(jié) 治療藥物監(jiān)測 治療藥物監(jiān)測 (TDM)：是通過監(jiān)測血液中藥物及其代謝物的濃度，指導(dǎo)臨床用藥、提高藥物療效、避免藥物中毒，建立科學(xué)的個(gè)體給藥方案的一種合理和實(shí)用的方法。 [臨床意義 ] 1．升高 細(xì)胞外液滲透壓高，體液容量減少，某些腫瘤、顱腦損傷、過多注射利尿激素，應(yīng)激情況等。故可用來診斷該病及判斷療效。 [臨床意義 ] 1．降低 垂體性矮小癥和腺垂體功能減低癥，GH基礎(chǔ)值常低下，其動(dòng)態(tài)觀察顯示 GH的儲(chǔ)備功能低下。 [臨床意義 ] 1．鑒別皮質(zhì)醇增多癥 2．鑒別腎上腺皮質(zhì)功能不全 ①原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低和先天性腎上腺皮質(zhì)增生， ACTH含量增高；②下丘腦或腺垂體功能減低所致繼發(fā)性腎上腺功能不全，則 ACTH含量降低。 TSH主要功能是促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的增生及甲狀腺激素（ T T4）的合成和釋放。 五、垂體激素檢測 (一 )促甲狀腺激素（ TSH）測定 。 [臨床意義 ] 升高 見于葡萄胎、妊高癥、糖尿病孕婦、多胎妊娠、原發(fā)性高血壓、卵巢瘤等。如卵巢腫瘤、葡萄胎、宮內(nèi)死胎、妊娠高血壓綜合征等。 [臨床意義 ] 1．增高 見于女性性早熟、男性乳房發(fā)育、妊娠 (尤其雙胎或多胎 )、雌激素分泌瘤、男性女性化、卵巢腫瘤、無排卵性子宮功能出血和肝硬化等。 (二 )血漿雌二醇測定 雌二醇 (estradiol， E2)是雌激素中的主要成分。 [臨床意義 ] 1．降低 男性睪丸發(fā)育不全、類無睪綜合征、下丘腦或垂體性性腺功能減低。 四、性腺激素檢測 (一 )血漿睪酮測定 睪酮 (testesterone， T) 是男性最重要的雄激素。 臨床意義： 嗜鉻細(xì)胞瘤患者 發(fā)作期尿內(nèi)兒茶酚胺含量升高 ，但在發(fā)作間歇期可正?；蜉p度升高 。 ⑵ 降低：腎上腺皮質(zhì)功能減低 、 高鈉飲食及植物神經(jīng)功能紊亂等；某些產(chǎn)科病變也可引起醛固酮增多 ， 如流產(chǎn)等 。 （ 三 ） 臨床意義： 皮質(zhì)醇 ⑴ 增高： ① 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等疾病時(shí)皮質(zhì)醇升高且失去晝夜變化規(guī)律； ⑵ 降低： ① 腎上腺皮質(zhì)功能減低 、 垂體前葉功能減低等 醛固酮 ⑴ 增高：原發(fā)性：由腎上腺皮質(zhì)增生 、 腺瘤或癌所引起 。早晨 68點(diǎn)最高 ， 以后逐漸降低 ， 夜間 12點(diǎn)至次日 2點(diǎn)最低 。 （ 一 ） 主要功能：皮質(zhì)醇具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)糖 、 蛋白質(zhì)及脂肪三大物質(zhì)代謝的作用；醛固酮能促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管潴鈉排鉀 ， 維持體液容量和滲透壓的平衡 。 ? ⑵降低：腎上腺皮質(zhì)功能減低、垂體前葉功能減低、男性性功能減低等。 （二） 17酮皮質(zhì)類固醇測定 ? 尿內(nèi) 17酮類固醇（ 17KS）在女性幾乎全部來自腎上腺皮質(zhì)，而在成年男性約有 2/3的 17KS來自腎上腺皮質(zhì)， 1/3來自睪丸，兒童則主要來自腎上腺皮質(zhì)。 ? 臨床意義： ? 17羥皮質(zhì)類固醇： ? ⑴增高：常見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺性變態(tài)綜合征及垂體前葉功能亢進(jìn)癥等。 ⑵ 降低：甲狀腺功能減低癥 、 垂體前葉功能減低癥等 。 二 、 臨床意義： T T4 : 一般情況下 T T4在血清中的含量是平衡的 ， 即甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)兩者均升高 ， 甲狀腺功能減低時(shí)兩者均降低 。 它們?cè)谘褐杏袃煞N形式存在：一種是與蛋白質(zhì)（ 主要是甲狀腺結(jié)合球蛋白 ， TBG） 結(jié)合 ， 為結(jié)合型T T4；一種是呈游離狀態(tài) ， 即游離型 T3（ FT3） 、T4（ FT4） 。 ? (2)肝實(shí)質(zhì)性損害：肝實(shí)質(zhì)損傷時(shí)膽堿酯酶合成降低，隨著肝功能的改善而逐漸恢復(fù)正常，多見慢性肝炎、肝硬化和肝癌。 臨床意義 ? 1．降低 主要見于： ? (1)有機(jī)磷中毒 ? 有急性接觸史，而無明顯臨床癥狀者，常降至正常平均值的 70％。 四、膽堿酯酶檢測 膽堿酯酶 (cholinesterase， ChE) 分兩類，一類稱真性或特異性膽堿酯酶，存在于紅細(xì)胞、神經(jīng)灰質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，用于診斷有機(jī)磷農(nóng)藥及化學(xué)毒劑中毒。 臨床意義 ? ① 急性胰腺炎明顯增高。其靈敏度為 70% ～ 95%，特異性為33% ～ 34% 。來源于胰腺的為淀粉酶同工酶P(P型 )，來源于腮腺的為淀粉酶同工酶 S(S型 )。 [臨床意義 ] 主要用于診斷前列腺癌。 2） AMI發(fā)病后 30nim3h血中出現(xiàn) FABP， 1224h消失， FABP診斷早期 AMI較 Mb、 CKMB更有價(jià)值。 優(yōu)點(diǎn) ： 1） 最早 AMI標(biāo)志物， AMI12h內(nèi)診斷敏感性高； 2）胸痛發(fā)作 212h內(nèi)， Mb陰性可排 AMI； 3）用于判斷灌注是否成功； 4）用于預(yù)測再梗死； 缺點(diǎn) ： 1） 其它肌肉組織也含有 Mb， 特異性較差； 2）窗口期太短， AMI發(fā)作后 16h測定存在假陰性。 20世紀(jì) 80年代， Mb診斷 AMI，但無溶栓治療，直到近 10年才被重視 臨床意義： AMI發(fā)作后， 30min2h即升高， 512h達(dá)高峰， 1830h恢復(fù)正常水平。其診斷 AMI的靈敏度為 6％ 44％ 心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn)： 1）敏感性高；可測 AMI、微小損傷 2）特異性高：選擇抗原決定簇 3）窗口期長：診斷遲到 AMI，不穩(wěn)定心絞痛及心肌炎一過性損傷 4）判斷灌注效果：雙峰出現(xiàn) 5）損傷范圍： cTn與損傷范圍有較好相關(guān)性 缺點(diǎn)： 1） 6h前敏感性低；是否確定早期溶栓治療價(jià)值較小 2）連續(xù)診斷效果差；（窗口期長） 肌紅蛋白 (myoglobin) Mb Mb是一種氧結(jié)合蛋白，存在于 骨骼肌和心 肌中，分子小，心肌受損直接進(jìn)入血循環(huán)， AMI后最早可測標(biāo)志物。 3）可用于溶栓后再灌注的判斷，復(fù)通 30’ 、60’cTnI 升高。 在骨骼肌損傷者中測不到。 心肌肌鈣蛋白 I（ cTnI）臨床意義 1）心肌受損之后 3－ 6h釋放入血， 14－ 20h達(dá)高峰，可持續(xù) 5－ 7天。 是繼 cTnT以后發(fā)現(xiàn)的 心肌損傷 的新標(biāo)志物。 3． 預(yù)測血液透析病人心血管事件 4． 其他心肌受損和判斷 AMI后溶栓治療是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再灌注等的較好指標(biāo) 。 ? 其診斷 AMI的靈敏度為 50％ — 59％，特異性為74％ — 96％，故其特異性明顯優(yōu)于 CKMB和LD。 單克隆抗體法，最低檢測限為 ，電化學(xué)發(fā)光最低檢測限為 ，快速 用于 UP病人監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)小范圍輕度的心肌損傷 cTnT臨床意義 ? 1．診斷 AMI ? cTnT是診斷 AMI的確定性標(biāo)志物。 肌鈣蛋白 C (TnC) 肌鈣蛋白 I (TnI) 肌鈣蛋白 T (TnT)； 肌鈣蛋白復(fù)合物 CTn是心肌特有的，正常人血清幾乎測不到 CTn，特異性高，對(duì) AMI有較好分辨能力，是 AMI診斷的敏感指標(biāo)。 ? 特異性不高，無法評(píng)估溶栓效果 LD應(yīng)用原則 ，只用于排除 AMI診斷 24h測 LD同工酶 3. CKMB+/cTn+,AMI診斷明確 ,不必測LD及其同工酶 二 .心肌肌鈣蛋白 （ cardiac troponin， cTn） Tn存在于心肌和骨骼肌細(xì)胞胞漿的細(xì)絲中， 由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間相互反應(yīng)而使肌肉收縮。 LD LD2主要來自心肌 ， LD3主要來自肺 、 脾組織 ， LD LD5主要來自肝臟 ， 其次為骨骼肌 。 如果 AMI病程中 LD持續(xù)增高或再次增高 ， 提示梗死面積擴(kuò)大或再次出現(xiàn)梗死 。 2. 避免溶血 —— RBC中腺苷酸激酶（ AK）對(duì) CK測定的干擾 乳酸脫氫酶測定 ?乳酸脫氫酶分布： 廣泛存在于機(jī)體的各種組織中，其中以心肌、骨骼肌和腎臟含量最豐富，其次為肝臟、脾臟、胰腺、肺臟和腫瘤組織，紅細(xì)胞中 LD含量也極為豐富。 ? 肌肉疾病及手術(shù)：外科和骨骼肌疾病時(shí) CKMB也增高，但 CKMB／ CK常小于 6％，以此可與心肌損傷鑒別。 （ 3） CKMB高峰時(shí)間與預(yù)后有一定關(guān)系 ，CKMB高峰出現(xiàn)早者較出現(xiàn)晚者預(yù)后好 。 （ 2） CKMB一般在發(fā)病后 3～ 8h增高 ， 9 ～30h達(dá)高峰 ， 4872h恢復(fù)正常水平 。 ? (4)手術(shù)：心臟手術(shù)或非心臟手術(shù)后均可導(dǎo)致 CK增高。 ? (2)心肌炎和肌肉疾病：心肌炎時(shí) CK明顯升高。 ?亞類 由 M和 B亞基組成的二聚體，有三種同工酶： CKMM， CKBB ， CKMB 。 熟悉 表 473 小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別 第五節(jié) 心肌酶和心肌蛋白檢測 1979年 WTO提出急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型的持續(xù)的胸痛史 典型的心電圖改變，包括 ST段抬高和Q波出現(xiàn) 心肌酶學(xué)的改變 以上三項(xiàng)中有 二項(xiàng)陽性 可診斷為急性心梗 2022年歐盟心臟病學(xué)會(huì) (ESC)/美國學(xué)院心臟病組織 (ACC)發(fā)布的新的 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以下二者具備其一： 心肌損傷標(biāo)志物 (如 cTnI)的增高 ， 同時(shí)伴有以下幾種情況一條或以上 ：臨 床胸痛缺血癥狀 、 心電圖出現(xiàn)病理性 Q 波 、 或有缺血改變 ( ST 段抬高或壓低 ) 、 冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)異常 。 ? (2)降低：①體內(nèi)貯存鐵減少：缺鐵性貧血、妊娠。妊娠時(shí)也有不同程度降低。 （二）參考值：男性： 15～ 200μg/L 女性： 12～ 150μg/L ? （三）臨床意義： ? 1．生理變化 SF在出生后一個(gè)月最高，