【正文】 。.須加蓋公司公章，不得使用部門章。聲明人簽名：時 間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。附表保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)動用保證金報告表機(jī)構(gòu)名稱報告日期機(jī)構(gòu)基本情況工商注冊時間注冊資本或出資住所法定代表人手機(jī)號碼總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）手機(jī)號碼已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量保證金繳存額繳存銀行動用原因動用金額注：.需同時提交以下材料：減少注冊資本或出資的，須提交工商變更登記證明材料；投保職業(yè)責(zé)任保險的，應(yīng)提交職業(yè)責(zé)任保險的保單復(fù)印件；因其他原因動用的，應(yīng)提交相應(yīng)說明材料；.同時涉及其他事項(xiàng)變更的，還應(yīng)提交相關(guān)說明材料；.填寫內(nèi)容須用計算機(jī)打印，并加蓋法人機(jī)構(gòu)公章方為有效；.應(yīng)同時在中國保監(jiān)會指定的信息系統(tǒng)中提交報告。涉及許可證記載事項(xiàng)變更的，應(yīng)當(dāng)自變更事項(xiàng)發(fā)生之日起一個月內(nèi)換領(lǐng)新的許可證；。其中，變更名稱、住所或營業(yè)場所的，還應(yīng)報送變更后的企業(yè)工商執(zhí)照復(fù)印件；變更主要股東、股權(quán)結(jié)構(gòu)重大變更的，還應(yīng)報送轉(zhuǎn)讓協(xié)議書，增加股東的還應(yīng)報送新增股東的《保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表》；增加注冊資本的，還應(yīng)報送注冊資本為實(shí)繳貨幣資本的證明材料；減少注冊資本、撤銷分支機(jī)構(gòu)的，還應(yīng)當(dāng)提交已經(jīng)在報紙上公告的證明；分立、合并的，還應(yīng)報送分立、合并實(shí)施方案；修改公司章程的，還應(yīng)報送修改后的公司章程；解散退出的，還應(yīng)報送清算組織及其負(fù)責(zé)人情況、清算執(zhí)行情況；。保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，應(yīng)報送本表格：變更名稱或分支機(jī)構(gòu)名稱，變更住所或分支機(jī)構(gòu)營業(yè)場所，發(fā)起人或主要股東變更姓名或名稱，變更主要股東，變更注冊資本，股權(quán)結(jié)構(gòu)重大變更，變更組織形式，分立、合并，修改公司章程，撤銷分支機(jī)構(gòu)，解散；。.應(yīng)同時在中國保監(jiān)會指定的信息系統(tǒng)中提交報告。 ()新設(shè)分支機(jī)構(gòu)的工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；()計算機(jī)軟硬件配備情況說明。 法人機(jī)構(gòu)蓋章:注: .本表需附以下材料: ()法人機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。附表保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立報告表法人機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱工商注冊時間法定代表人手機(jī)號碼住 所總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)手機(jī)號碼已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊資本(或出資額)員工人數(shù)法人機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。.本表填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印，蓋章處需加蓋公司公章，不得使用部門章。 法人機(jī)構(gòu)蓋章: 注：.本表需附以下材料：（）前年內(nèi)本機(jī)構(gòu)接受保險監(jiān)管、工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件。.應(yīng)同時在中國保監(jiān)會指定的信息系統(tǒng)中提交申請。 保險經(jīng)紀(jì)法人機(jī)構(gòu)公章：時 間：注：.填寫內(nèi)容須用計算機(jī)依格式打印；.培訓(xùn)經(jīng)歷是指個月以上的各類培訓(xùn)；.工作經(jīng)歷應(yīng)從參加工作開始填寫，并應(yīng)連續(xù)、完整。不得擔(dān)任保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)董事長︵執(zhí)行董事︶高級管理人員的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（ ） 否（ ）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或破壞社會經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾年是（ ） 否（ ）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的法定代表人或擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾年是（ ） 否（ ）（四）擔(dān)任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自許可證被吊銷之日起未逾年是（ ） 否（ ）（五）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)取消任職資格的金融機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾年是（ ） 否（ ）（六）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進(jìn)入金融行業(yè)的，期限未滿是（ ） 否（ ）（七）受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)警告或者罰款未逾年是（ ） 否（ ）（八）個人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（ ） 否（ ）（九）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的調(diào)查是（ ） 否（ ）（十）中國保監(jiān)會規(guī)定不適合擔(dān)任高級管理人員的其他情形是（ ） 否（ ）其他應(yīng)向保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報的各種情形（一）曾受過其他刑事處罰是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門的審查是（ ） 否（ ）（三）曾受過金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰是（ ） 否（ ）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分是（ ） 否（ ）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠信行為是（ ） 否（ ）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（ ） 否（ ）（七）曾對保險公司、保險中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（ ） 否（ ）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機(jī)構(gòu)中工作或者持有股份是（ ） 否（ ）（九）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報的情形是（ ） 否（ ）備 注申請人應(yīng)提交的其他材料（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員身份證明、學(xué)歷證明、工作經(jīng)歷證明復(fù)印件；（四）申請人最近年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請人有境外金融機(jī)構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)提交最近年未受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰的聲明；（五）最近年的個人信用報告以及是否受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；（六）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員在存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明.真實(shí)性聲明作為保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。附表保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員任職資格申請表姓 名 ： 擬 任 職 務(wù) ：機(jī) 構(gòu) 名 稱（印章）：申 請 日 期：姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國籍證件名稱證件號碼學(xué) 歷學(xué) 位手機(jī)號碼通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)脫產(chǎn)在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職 務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績及獎懲情況申報事項(xiàng)保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)擬任高級管理人員應(yīng)對照如下事項(xiàng)如實(shí)申報，在“是”或“否”后填“√”。附表保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)投資人基本情況登記表（自然人股東）姓 名性 別國籍照 片出生年月學(xué) 歷學(xué)位證件名稱證件號碼郵 編手機(jī)號碼通訊地址學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)脫產(chǎn)在職工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職 務(wù)所受獎懲情況持有其他保險中介機(jī)構(gòu)股份情況作為保險中介機(jī)構(gòu)投資者，本人保證所提交的所有材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章： 法人代表簽名：時 間：注：.需同時提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、其他背景介紹資料（如經(jīng)營范圍、上年度主營業(yè)務(wù)開展情況等）以及加蓋公司公章的上年度財務(wù)報告復(fù)印件；.本機(jī)構(gòu)及下屬分支機(jī)構(gòu)最近年未受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明。 本人簽名：注：.要求加蓋本單位印章，不得使用部門章； .更換受托人的，需向機(jī)構(gòu)所在地保監(jiān)局提交新的申請委托書。附表經(jīng)營保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)許可申請委托書受托人基本情況姓名手機(jī)號碼性別傳真證件名稱證件號碼工作單位通信地址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表申請人，全權(quán)辦理申請經(jīng)營保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)許可證相關(guān)事宜：.報送申請材料；.領(lǐng)取受理通知書；.領(lǐng)取行政許可決定書；.辦理中國保監(jiān)會或機(jī)構(gòu)所在地保監(jiān)局要求的相關(guān)事宜。 .本表填寫內(nèi)容須用計算機(jī)格式打印,蓋章處需加蓋公司公章。 機(jī)構(gòu)公章： 時 間：注：.本表適用于保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)申請《經(jīng)營保險經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)許可證》。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料，請予以補(bǔ)發(fā)。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。經(jīng)股東（大）會決議，現(xiàn)公司股東變更為和。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。根據(jù)中國保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)向貴局上報相關(guān)材料。 承諾人： 年 月 日示例深圳保險經(jīng)紀(jì)有限公司