【正文】 （C）參考文獻1. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a metaanalysis. Canad J Surg，2001，44:102111.2. McClave SA , Chang WK, Dhaliwal R, et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN, 2006, 30:143–1563. McClave SA, Greene LM, Snider H, et al. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN，1997，21:1421.4. Marik PE, Zaloga GP. Metaanalysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ, 2004，328:14071410.5. ESPEN consensus group. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clinical Nutrition，2002，21: 173183. 6. UK working party on acute pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut，2005，54(Suppl 3):iii1iii9.。 推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營養(yǎng)行（A）。（D）4. 急性重癥胰腺炎患者，應給予營養(yǎng)支持。（B）2. 輕至中度胰腺炎患者在起病初2d~5d應禁食并給予糖電解質輸液以維持水電解質平衡，第5d~7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質。但是PN并非胰腺炎的必需治療。此時患者出現(xiàn)與敗血癥和急性創(chuàng)傷類似的分解代謝，導致體重迅速下降，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率上升。反復發(fā)作的慢性胰腺炎患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良。2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會的指南指出，重癥急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種可行的營養(yǎng)支持方式。 此外，無論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予，要素型都比整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)更少刺激胰腺分泌[8,9]。重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的方式生理研究表明，經(jīng)腸道給予脂肪、蛋白質或氨基酸對胰腺外分泌的刺激作用取決于上述營養(yǎng)物進入消化道的位置。如果消化道有部分功能，能夠耐受EN，應首選EN支持[4, 5]。已有關于需特殊營養(yǎng)支持的重癥胰腺炎患者的單個隨機對照研究結果顯示，與PN相比，EN支持有減少并發(fā)癥趨勢，但差異沒有統(tǒng)計學意義；兩種支持方式對死亡率無影響。因此，推薦在輕癥急性胰腺炎發(fā)病的最初2d~5d給予禁食處理。生理條件下，攝入混合固體餐后很快引起胰酶分泌的高峰。這與2002年ESPEN急性胰腺炎營養(yǎng)指南有關輕癥急性胰腺炎患者早期需要禁食的推薦意見有所不同[5]。2005年英國胃腸病學會、英國外科醫(yī)師協(xié)會、英國胰腺病學會和英國上消化道外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合工作組發(fā)表最新版《急性胰腺炎診療指南》，其中強調(diào)輕癥胰腺炎患者不需要任何營養(yǎng)支持。最近McClanve和Heyland等的Meta分析發(fā)現(xiàn)，輕中度急性胰腺炎患者，早期PN導致并發(fā)癥增加。重癥胰腺炎約占急性胰腺炎的20％～30％。大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性的，僅需要一般的糖電解質輸液支持。3:CD005489.12. Jenkins ME, Gottschlich MM, Warden GD. ：Enteral feeding during operative procedures in thermal injuries. J Burn Care Rehabil. 1994 MarApr。32(5):58993. Epub 2006 May 24.7. 陳國賢，韓春茂 重組人生長激素影響重度燒傷患者預后的前瞻性多中心研究 中華燒傷雜志2005，20（5）8. 周勇，伍曉汀，衛(wèi)茂玲等 生長激素治療燒傷的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價 中國循證醫(yī)學雜志2004，4（2）9. Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga AG. Visceral protein levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. 1990,30(7)82582910. 韓春茂，余建新，付素珍 含合生元的早期腸內(nèi)營養(yǎng)對嚴重燒傷病人血漿內(nèi)毒素的影響. 營養(yǎng)學報. 2005。49(3):4048.5. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL, Wilmore D.：The effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut function, and oute in severe burns: a randomized, doubleblind, controlled clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 JulAug。（D）參考文獻1. Saffle JR, Medina E, Raymond J, Westenskow D, Kravitz M,Warden GD.： Use of indirect calorimetry in the nutritional management of burned patients. J Trauma. 1985 Jan。（B）9. 燒傷病人手術中給予腸內(nèi)營養(yǎng)（十二指腸）是安全有效的。（B）7. 燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)應用短肽制劑更有利腸內(nèi)營養(yǎng)的實施。（B）嚴重燒傷病人不管腸內(nèi)還是腸外補充谷氨酰胺都可能有益。（D） 4. 對于早期腸內(nèi)營養(yǎng)還是延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的療效，目前缺乏證據(jù)支持，但專家認為早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)利益更多。（B） 3. 需要營養(yǎng)支持的燒傷病人優(yōu)先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B）。三、推薦意見1. 燒傷病人應該接受營養(yǎng)風險篩查，必要時給予營養(yǎng)支持，尤其是燒傷面積大于20%30%或重度燒傷病人。國內(nèi)專家普遍認為腸外營養(yǎng)若采用深靜脈置管，同一部位置管時間不得超過7d（PICC除外）。腸內(nèi)營養(yǎng)有禁忌證或4~5天內(nèi)不能滿足能量需求，應給予腸外營養(yǎng)。創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持實用處理指南還指出傷后12小時內(nèi)開始胃內(nèi)管飼成功率高；早期胃管切實可行，臨床結局與十二指腸管飼養(yǎng)一樣。創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持實用處理指南指出在中等嚴重燒傷病人，腸內(nèi)營養(yǎng)應該盡可能早開始，燒傷病人在入院后盡可能早用管飼。添加益生元(prebiotic)和益生菌(probiotic)的腸內(nèi)營養(yǎng)有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善[10]。重度燒傷患者在監(jiān)測、控制好血糖水平的條件下傷后12周起應用重組人生長激素是安全的，有利促進創(chuàng)面愈合，并對死亡率和并發(fā)癥沒有負面影響[7,8]。在嚴重燒傷創(chuàng)面愈合前，可給予蛋白質2g/，靜脈輸注葡萄糖速度不超過5mg/，補充脂肪不超過總熱卡30%為宜。應用氮平衡、熱能計算公式或/及間接測熱法以及參照上述指標, 監(jiān)測熱卡和蛋白質供應量。專家意見一致認為接受營養(yǎng)支持燒傷病人, 應定期稱體重和每天計算出入量。但同樣查閱不到該推薦的原始論文。對于重度以上的燒傷患者應該給予營養(yǎng)支持 [3] 。而國內(nèi)專家普遍認為重度燒傷（根據(jù)按1970年上海全國燒傷會議分類，重度燒傷是指燒傷總面積在31%~50%或三度燒傷面積在11%20%；或總面積不足31%，但有下列情況之一者：全身情況嚴重或有休克者；有復合傷或合并傷（如嚴重創(chuàng)傷、化學中毒等）；中、重度吸入性損傷。同時指出Curreri 公式(25 kcal/kg + 40 kcal/TBSA) 過高估計燒傷病人的能量需求25%~50%，而HarrisBenedict 公式又低估25%~50%[1]。國內(nèi)證據(jù)主要來源于文獻和權威專著。 NGC:002853）。 NGC:002282）；（4） Administration of specialized nutrition support. （American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Professional Association. 2002 JanFeb. 2001 May 18. 112 pages. NGC:002859）；（2）Practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. （Eastern Association for the Surgery of Trauma Professional Association. 2002 JanFeb.燒傷是外科和創(chuàng)傷的一部分，一級數(shù)據(jù)主要來源于Medline有關燒傷和營養(yǎng)支持的臨床隨機對照研究。同時，創(chuàng)面的修復往往需要更多的營養(yǎng)補充。 124:297305. 45. Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med, 1999,27:1295302. 46. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, clusterrandomized clinical trail of algorithms for criticalcare enteral and parenteral therapy (ACCEPT). 。39:5659. 43. Marino LV,Kiratu EM,French S,Nathoo determine the effect of metoclopramide on gastric emptying in severe head injuries:a prospective,randomized,controlled clinical J Neurosurg 2003。27:252531. 40. Rubinson, L, Diette, GB, Song X, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosoial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. 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